2023-06-12 Steriele toedieningsvormen

• BSP apothekersassistenten
• MBO
• Studiejaar 2

Steriele toedieningsvormen

steriel werken, VTGM, Parenteralia, oogaandoeningen

Programma & Lesdoelen

• Je kunt rekenen met procenten en concentraties
  
• Je weet op welke wijze je steriel dient te werken
• Je kent de verschillende contaminatiebronnen en weet dus hoe je daar rekening mee dient te houden
• Je weet welke toedieningsvormen steriel moeten zijn en waarom.
  
• Je kunt uitleggen welke handelingen horen bij VTGM
  
• Je kent kwaliteitseisen die gesteld worden aan toedieningen voor het oog. 
• Je kent verschillende oogaandoeningen
  

- Vragen van jullie

- Casus uit de praktijk

- Farmaceutisch rekenen

- Uitleg steriele toedieningsvormen

Uitleg steriel werken (P4)

Uitleg VTGM (P8)

Uitleg parenteralia (M4)

Uitleg oogaandoeningen (FP 24)

Rondvraag

Vragen ?

Lukt het met het KZD Interculturele diversiteit? 

Heeft er iemand een casus vanuit de praktijk? 

Maak een korte presentatie over een casus/recept. 

Achtergrond informatie gnm + patiënt+ evt. zz

Martiene staat vandaag op de planning, verder laten invullen. 

Van welk ziektebeeld is er sprake, is dit af te leiden uit de medicatie? Welke leefstijladviezen zijn van belang. 

Dit is leerzaam om verbanden te leggen, daarnaast mooie voorbereiding KZD Spec. doelgroepen. 

Farmaceutisch rekenen - feiten

1% betekent 1/100 ste deel en 1‰ betekent 1/1000 ste deel

1 % g/g = 1 gram in 100 gram

1 % g/v = 1 gram in 100 ml

1 % v/v = 1 ml in 100 ml

Procent = gedeelte / totaal x 100%

Promille = gedeelte / totaal x 1000‰

Farmaceutisch rekenen - voorbeelden

• Geheel / 100% x procent = gedeelte

2,5 % g/g van 250 gram, hoeveel dien je af te wegen, wat is het gedeelte?

250 gram ÷ 100% = 2,5 gram (dit is dus 1%) x 2,5% = 6,25 gram

• Gedeelte / geheel x 100% = procent
  

20 gram in 200 gram, wat is het percentage, hoeveel procent is 20g van 200g?

20 g ÷ 200g x 100% = 10% (g/g)

Let wel op de eenheden deze eerst omrekenen naar g of naar ml

• Gedeelte / procent x 100% = geheel
  

3% is 12 gram, wat is de totale hoeveelheid?

12 g ÷ 3% x 100% = 400g

Reken mee

Opdr. 4

Van een oplossing van 10 g/g% zout wordt 30 gram toegevoegd aan 100 ml (= 100 g) water; hoeveel g/g% is de oplossing nu?

Opdr. 5

Hoeveel g natriumchloride (op 2 decimalen) bevat 1200 ml fysiologische zoutoplossing

(een 0,9% g/v natriumchlorideoplossing)?

Opdr. 6

De oogdruppels hebben een concentratie van 0,5 ‰ dexamethason. Hoeveel mg dexamethason bevat 30ml oogdruppel?

Uitgerekend

Opdr. 4      2,3% (g/g)

Van een oplossing van 10 g/g% zout wordt 30 gram toegevoegd aan 100 ml (= 100 g) water; hoeveel g/g% is de oplossing nu?

10% (g/g) → 10g in 100g Eerst berekenen hoeveel zout er in 30 gram?

                                ? in 30g is dan 3 gram. Deze 3 gram zit in een totaal van 130 gram

gedeelte/geheelx100% → 3/130x100%= 2,3% (g/g)

opdr. 5   10,80 g

? g NaCl (2 decimalen) bevat 1200 ml met een concentratie van 0,9%

geheel/100% xprocent  → 1200/100x0.9%= 10,80

Uitgerekend

opdr. 6    15 mg

 concentratie van 0,5 ‰  is 1 /1000 deel →    0,5 g in 1000 ml

                                                                                            ? mg in 30 ml             

    geheel/1000xpercentage → 30/1000x0,5‰ = 0,015 g = 15 mg

Steriel werken 

Wie heeft er weleens steriel gewerkt? 

Of gezien? Waar zullen we dit met name nog tegen komen?

Wat is het verschil is tussen desinfecteren en steriliseren?

Micro organisme

We hebben eerder over micro organisme gesproken (infectieziekten). Wat kun je over m.o. vertellen?

Indeling op. Diplo= tweepaar, strepto=streng, staphylo=tros.

Weefsels, bloed en urine bevatten normaal gesproken geen bacteriën.

Virussen zijn goedbeschouwd geen micro-organismen. Virussen kunnen namelijk niet zelfstandig in leven blijven. Ze hebben een gastheer nodig om te blijven bestaan en te vermeerderen. Ze zijn veel kleiner dan bacteriën en leven soms in de bacteriën.

Gramkleuring is een manier voor het identificeren van bacteriën. De celwand houdt de kleurstof wel/niet vast. 

Paars = wel. 

Rood/roze=niet.

Virussen zijn vaak moeilijk te bestrijden.
 

Daarom belangrijk om te beginnen vanuit een zo'n schoon mogelijke beginsituatie. 

Van één micro-organisme word je niet ziek. Van grote aantallen wel.

De tijd tussen twee celdelingen wordt de generatietijd genoemd en verschilt per soort.

Stof en vuil vormen een uitstekende voedingsbodem voor micro-organismen.

De mens is de belangrijkste besmettingsbron. Belangrijke bacteriën afkomstig van de mens zijn:

- staphylococcus epidermidis → huidbacterie, Gram+

- staphylococcus aureus →neusbacterie, Gram+

Waterbacteriën kunnen goed overleven, ook in gedestilleerd en weer afgekoeld water. Ze zijn slecht bestand tegen verhitting.

Welke bestanddelen kom je in water tegen ?

Aqua purificata = water dat geen opgeloste mineralen bevat

Goede microbiologische kwaliteit: 

-goed doorstromend water, 

-gezuiverd water dat voor gebruik is gekookt of gefiltreerd door membraanfilter van 0,2 of 0,45 µm, 

- vers gedistilleerd water

Wat is de NAN en welk doel heeft de NAN ?

NAN = Nederlandse Apotheek Norm 

Er zijn richtlijnen opgesteld (2006) voor goede hygiëne. Doel: van een zo goed mogelijk uitgangspunt beginnen. 

Het is de basis van een toetsbaar kwaliteitssysteem. 

NAN inrichting en organisatie. De professionele Standaard zal op den duur de NAN vervangen en richt zich meer op de zorg aan de individuele patiënt. 

Weet waar je deze richtlijnen kunt vinden. 

De basis van steriel bereiden is uiteraard de persoonlijke hygiëne. 

GMP-Z=Good manufacturing practice in de ziekenhuisapotheek (regels voor werkruimte en omstandigheden waaronder wordt bereid). Daarnaast ook Europese richtlijnen opgesteld voor steriliteit en steriel werken.

De ruimtes goed monitoren, de resultaten van controles gebruiken om de oorzaak van bacteriegroei aan te pakken.

Verschillende wijze van desinfectie→ afhankelijk van de reden van desinfecteren en het materiaal.

Alcohol (ethanol), propanol en isopropanol zijn geschikt om de huid te desinfecteren. De handen worden eerst grondig met gewone zeep gereinigd en gedroogd. Vervolgens worden de handen tweemaal met ‘handenalcohol’ (mengsel van isopropanol, propanol en water vaak glycerine ivm uitdroging huid) gedesinfecteerd.

Tijdens de coronacrisis wordt vaak één van beide maatregelen geadviseerd. Om te veel uitdrogen van de huid te voorkomen en omdat er schaarste was.

Goede desinfecterende middelen voor oppervlakten:

alcohol 70 % vol (hogere percentages werken averechts, dringen niet goed de cel binnen);

chloorhexidine oplossing 0,5 % in ethanol 70 %.

Als er geen steriele bereidingen worden gedaan in de apotheek is ethanol (alcohol) niet nodig. Ethanol is een gevaarlijke stof. Het schoonmaken van de balie kan bijvoorbeeld prima met allesreiniger.

Het product/preparaat vrijmaken van levende m.o.

Dit zijn de vijf sterilisatiemethode volgens de Europese Farmacopee.

Steriele toedieningsvormen

Welke steriele toedieningsvormen ken je? 

Verzadigde stoom= verhitte waterdamp. Methode berust op energie overdracht van stoom, die van waterdamp is groter dan die van lucht (denk aan de warmte van een oven en stoomfluitketel).

Geschikte voor producten die niet met vocht in aanraking mogen komen, porseleinen en metalen voorwerpen, oogzalfbases.

Materiaal: cellulose, nylon, teflon. Cellulose is niet bestand tegen drukverhoging.

Maten: 0,2 µm - 0,45 µm - 1,2 µm (poriëngrootte) → 0,2 µm houdt bacteriën tegen (bacterie=0,4 µm)

Maximaal volume voor borrelpunt, bij gebruik van een 10 ml wegwerpspuit

Poriëndiameter: 

 0,2 µm - 0,45 µm - 1,2 µm

borrelpunt minder dan: 

 2,0 ml - 3,5 ml - 6,0 ml

Filtratiesnelheid wordt bepaald door: poriëngrootte, oppervlak filter, druk op de vloeistof, viscositeit van vloeistof, aantal deeltjes of m.o. in de vloeistof.

https://kennisbank.knmp.nl/article/LNA-procedures_bereiding/Aseptische_handelingen/F1111.html

https://youtu.be/OFKZb0k-eu0      

Producten die alleen op deze manier gesteriliseerd worden hebben een kortere houdbaarheidstermijn dan wanneer ze ook middels droge of natte sterilisatie gesteriliseerd zijn.

Belangrijk dat lucht vrij rondom het product kan stromen → invloed op hoe je dingen plaatst en je beweegt in de kast.

Benzalkoniumchloride in combinatie met natriumedetaat 1 mg/ml → natriumedetaat verhoogt het conserverende effect van benzalkoniumchloride en bindt metaalionen.

– Chemische omzettingen: onder invloed van licht, lucht en vocht treden veranderingen op bijv oxidatie.

– Fysische omzettingen: zoals toeneming van de deeltjesgrootte, ontmenging van suspensies en emulsies, verandering van de hardheid van zetpillen en tabletten.

– Microbiologische veranderingen: indien in een preparaat micro-organismen aanwezig zijn, kunnen deze zich vermenigvuldigen.

Wat betekent VTGM ?
Welke ervaring heb jij met VTGM ?

Weet je waar je informatie kunt vinden over VTGM

De randvoorwaarden voor VTGM en het aanpassen van handelspreparaten staan op de Kennisbank van de KNMP beschreven in verschillende LNA-procedures:

- Uitvullen en ompakken.

- Voor toediening gereedmaken (niet-aseptisch).

- Voor toediening gereedmaken (aseptisch).

- Aanpassing vaste orale vorm naar vloeibaar.

• Verdun dikvloeibare geneesmiddelen indien mogelijk.
• Maak gebruik van injectievloeistoffen. Voorafgaand aan de aflevering moet de injectievloeistof in een fles worden overgebracht, voorzien van een doseerdop en -spuit met luer-aansluiting.
• Maak gebruik van injectieflacons met poeder voor injectie. Maak een oplossing van het poeder uit de injectieflacons en breng dit over in een fles, voorzien van een doseerdop met luer-aansluiting.

Pyrogeen=koortsverwekkend

Isotoon = gelijke druk

Injectievloeistoffen verschillen in volume van infusievloeistoffen.

Vrij van deeltjes is niet van belang bij intramusculaire injecties.

Daarnaast zoveel mogelijk isotoon, isohydrisch (zelfde pH) en zo bereid dat er geen oxidatie kan optreden→ ontleden gnm→ natriumedetaat, vangen zware metalen die oxidatie bevorderen en ascorbinezuur(vit.C) of natriumpyrosulfiet, oxideren sneller dan gnm of afvullen onder stikstof.

Gnm die afgebroken worden in maag-darmkanaal

Welk soort gnm kun jij noemen die afgebroken worden in het maag-darmkanaal? 

Biologicals: stoffen van biologische oorsprong. Een biologisch geneesmiddel is een geneesmiddel waarvan de werkzame stof vervaardigd is door of afkomstig is van een levend organisme, een bacterie, schimmel, of een dierlijke of plantaardige cel. 

richtlijnendatabase.nl

Richtlijn biologicals

Epidurale of intrathecale pijnbestrijding bij kanker. Plaats is afhankelijk van effectiviteit en bijwerkingen. Epiduraal meer systemisch, meer bijweringen. Voordeel intrathecaal opiaat in de buurt van receptor, lagere dosering.

Afsluitdopje = stopper→ zorgt voor een goede afsluiting, schaalverdeling duidelijker afleesbaar. Het afsluitdopje bevat een siliconenlaagje waardoor de zuiger gemakkelijker in de cilinder beweegt.

Siliconenlaagje op de naald vermindert de weerstand bij het aanprikken van de huid en samen met de scherpe, (vaak drievlaks) geslepen punt geeft dit minder pijn en beschadiging van het weefsel.

Kleurencode opzetstuk conform een internationale standaard→ diameter van de naald. G staat voor Gauge= diameter. Naaldlengte wordt in millimeters (mm) vermeldt. Gauge is hoger naarmate de naald dunner is.

Dikte van de injectievloeistof, de injectieplaats en het soort injectie (bijvoorbeeld IM)+ kenmerken van de patiënt bepalend voor diameter en lengte van de naald.

Injectienaald= disposable product voor eenmalig gebruik→ naaldencontainer.

Naalden diabetes nooit zomaar afwijken→ instellingen veranderen. Lengte en dikte naald = afhankelijk van priktechniek, huiddikte en injectieplaats.

PICC-lijn = perifeer ingebrachte centraal veneuze katheter = centraal infuus.

Om medicijnen toe te dienen via de bloedvaten en bloed af te nemen voor onderzoek is een infuus nodig. Een infuus veroorzaakt schade aan de bloedvaten. Als er vaak medicijnen via de bloedvaten gegeven worden of vaak bloed afgenomen moet worden kan een PICC-lijn een goed alternatief zijn om schade te voorkomen.

www.avl.nl

De infuuszak wordt aan een infuuspaal opgehangen. Door de zwaartekracht, waarbij de inloopsnelheid wordt gereguleerd door de druppelregelaar, komt de vloeistof in de bloedbaan.

Kegeltjes 3 kleuren; rood, blauw, groen (primaire kleuren zijn rood, blauw en geel)

Ogen registreren objectief,. Hersenen geven interpretatie aan, subjectief, gezichtsbedrog.

Kleurenblind: 1 type kegeltje functioneert niet, meest voorkomend groen en rood.

Vaak mannen ivm foutje X chromosoom. Vrouw = XX man= XY

Oogaandoeningen

Sinds de opkomst van contactlenzen die via opticiens worden verkocht, mogen speciaal opgeleide opticiens ook een aantal oogmiddelen, vooral die tegen oogirritatie, afleveren. De hoeveelheden zijn wel wettelijk vastgelegd.

Minims, soms afsluitbaar, na openen in de koelkast en u kunt het binnen 24 uur nogmaals gebruiken.

Het begrip ‘osmotische waarde’ is een maat voor de hoeveelheid opgeloste deeltjes in een vloeistof.

Een niet-isotone oogdruppel met een pH die sterk afwijkt van het traanvocht – kan het oog irriteren en beschadigingen veroorzaken. Het oog is een slecht doorbloed orgaan, waardoor de bescherming tegen micro-organismen in het oog niet goed mogelijk is. Niet-steriele oogdruppels kunnen aan zieke ogen een ernstige infectie veroorzaken>kan uiteindelijk leiden tot functieverlies van het oog>in het ergste geval tot blindheid. Conserveermiddelen moeten, behalve bij merkpreparaten en FNA-preparaten, uitdrukkelijk op het etiket vermeld worden.

Op welke manier vindt er bij jullie in de apotheek uitleg over oogdruppel instructie plaats? 

Welke hulpmiddelen zijn er?

Het advies is: als er sprake is van een infectie of bij oogirritatie, dan moeten de contactlenzen uit! Zachte contactlenzen kunnen niet samen met (de talloze) oogdruppels die benzalkoniumchloride als conserveermiddel bevatten. Benzalkoniumchloride hecht aan de zachte lens en kan op den duur oogirritatie veroorzaken. Daarnaast kunnen zachte contactlenzen blijvend verkleuren door gekleurde oogdruppels.

Verschillende ziekte waarbij het immuunsysteem betrokken is, ook vrouwen in de overgang > oogirritatie door verminderde productie traanvocht. De Ziekte van Sjögren is een chronische systemische auto-immuunziekte waarbij vocht afscheidende klieren ontstoken raken.

Witte bloedcellen dringen door in de klieren die vocht afscheiden, zoals de speekselklieren in de mond en de traanklieren in de ogen.

De witte bloedcellen veroorzaken schade aan de klieren waardoor ze minder kliervocht aanmaken en het vocht dat ze aanmaken is van slechtere kwaliteit.

Hierdoor ontstaat droogte zoals droge ogen en een droge mond.

Fenylefrine> SYMPATHICOMIMETICA met vooral α-effect>  vernauwt de bloedvaten.

Decongestivum = een middel dat gezwollen slijmvliezen doet slinken. Zinksulfaat ook decongestivum.

Verdikkingsmiddel voor betere hechting aan het oogslijmvlies

Om ontstekingen na een staaroperatie te voorkomen, worden oogdruppels voorgeschreven met een prostaglandinesynthetaseremmer (NSAID) als diclofenac of ketorolac.

Bij uitwendig gebruik is de kans op sensibilisatie, met als gevolg overgevoeligheid, groter. Als antibacteriële stof wordt meestal gekozen voor een middel dat vanwege de giftigheid niet inwendig kan worden toegepast.

De meest gebruikte antibacteriële middelen in oogdruppels en oogzalven zijn chlooramfenicol, ook als minims (toedieningsvorm voor eenmalig gebruik) verkrijgbaar en fusidinezuur in de vorm van een gel.

Met de term ‘ontsteking’ wordt een reactie van je lichaam op weefselbeschadiging of externe prikkels bedoeld. Een ontsteking is nuttig, want dit biochemische fenomeen zorgt ervoor dat schadelijke stoffen worden verwijderd en gedane schade wordt hersteld. Een infectie kan gepaard gaan met ontstekingsverschijnselen en een ontstekingsreactie kan het gevolg zijn van een infectie, maar dat hoeft niet per se. Beide aandoeningen kunnen zich namelijk net zo goed los van elkaar voordoen.

Glaucoom= verzamelnaam voor oogziekten die gepaard gaan met een verhoging van de oogboldruk. Door de toegenomen druk in het oog komt de bloedvoorziening van de oogzenuw in de knel. Het gevolg is dat de oogzenuw afsterft en het gezichtsveld geleidelijk kleiner wordt.

www.oogziekenhuis.nl

Door de pupil te vernauwen, zijn de vaatjes die het overtollige vocht moeten laten afvloeien beter bruikbaar. De middelen die daarvoor gebruikt worden, werken via het autonome zenuwstelsel. Een voorbeeld is pilocarpine.

Prostaglandine-analoga worden toegepast ter verlaging van de oogdruk bij openkamerhoekglaucoom. Samen met de β-blokkers worden ze het vaakst toegepast.

Diagnostische behandeling

PARASYMPATHICOLYTICA> remmen de parasympaticus

Kleine ingrepen aan het oog (verwijderen splinters, kleine operaties). Deze stoffen maken het oppervlak van het oog en de binnenkant van de oogleden minder gevoelig.

Lasogen zijn een beschadiging van het hoornvlies door uv-licht.

Voorlichting injectie in het oog (versie 2017)

https://www.oogziekenhuis.nl/oogziekten-behandelingen/ooginjectie-met-vegf-remmers#:~:text=De%20injectie%20wordt%20gegeven%20via,dit%20mag%20u%20thuis%20weghalen

Casus 

Er staat een jonge vrouw aan je balie, ze vraagt om oogdruppels voor haar rode ogen. 

Welke vragen ga je stellen? 

Welke adviezen geef je haar mee? 

                            Werk in tweetallen deze casus uit 

ZZ allergische rinitis. 

Goed om de niet medicamenteuze adviezen denken. Folder mee. 

Wat heb jij geleerd deze week?
Verzoeknummers voor volgende week ?