24-06-24 Vloeibare toedieningsvormen + FAR

• BSP apothekersassistenten
• MBO
• Studiejaar 2

2023-06-05 Vloeibare toedieningsvormen + rekenen

Vloeibare toedieningsvormen 

Heeft er iemand een casus vanuit de praktijk? 

Een casus of recept waar jij veel van geleerd hebt? 

Informatie patiënt + gnm + gebruik + FTP's + evt. zz

Leren vanuit de praktijk. 

Deze kennis delen. 

Kom je in de praktijk een casus tegen waar je veel van geleerd hebt, met theorie/kennisbank kan onderbouwen. Neem hem mee. 

Leuk om verschillen tussen (ontslag)recepten ziekenhuis en openbare apotheek te zien. 

Programma van vandaag

- Vragen van jullie

- Terugblik vorige les

- Farmaceutisch rekenen

- Vloeibare toedieningsvormen

Vorige week hebben we het immuunsysteem en infectieziekte behandeld. ZZ is kort aanbod geweest, deze week even terugblikken op de zz. 

Lesdoelen van vandaag:

- Ik kan de medicamenteus en niet medicamenteuze adviezen geven bij schimmelinfecties in de zelfzorg 

- Ik kan rekenen met procenten en concentraties

- Ik kan rekenen met soortelijk gewicht

- Ik kan verschillende vloeibare toedieningsvormen benoemen.

- Ik kan de verschillende grondstoffen onderverdelen naar oplosmiddel, werkzame stof en hulpstof

- Ik ken de verschillende hulpstoffen met hun functies

- Ik ken de bereidingstips bij vloeibare toedieningsvormen

Antigeen

Antilichaam

Actieve en passieve immuniteit

Natuurlijke en kunstmatig immuniteit

vaccinaties 

Micro organism

Toxinen

Bacteriën

Schimmels

Protozoa

Virussen

Parasieten

Pyrogenen

Kun jij de volgende begrippen beschrijven?

Pathogeen

Dermatofyten

Candida Albicans

Bactericide

Bacteriostatisch

Breed- en smalspectrum

Soorten antibiotica

deze nog aanpassen aan de vorige les.

Hfst. 6 - Vloeibare  toedieningsvormen

Hfst. 5 - Basishandelingen

Hfst. 6 - Werkzame stoffen

Hfst. 7 - Hulpstoffen

Hfst. 11 - Vloeibare toedieningsvormen

Hfst 5 bevat uitleg over de rekenvaardigheden.

Daarnaast kun je als extra oefening het boek Farmaceutisch rekenen gebruiken. 

Leg de werking van het immuunsysteem uit mbv antigeen, antilichaam, leukocyt.

Antwoord volgende slide.

Bestrijding

• Witte bloedcellen kunnen ziekteverwekkers (bacteriën/ virussen) onschadelijk maken door insluiten (fagocytose) 

• Andere witte bloedcellen maken antistoffen (zijn specifiek)
• Ziekteverwekker pas onschadelijk wanneer volledig bedekt met antistoffen
  

Immuunsysteem

Witte bloedcellen produceren antistoffen

Antistoffen hechten aan antigenen= indringers/lichaamsvreemde stof en maken deze onschadelijk

Elke antigeen heeft een eigen antistof.

Amoxicilline

Tot welke groep, wat is het aangrijpingspunt, bacteriocide of bacteriostatisch.

Tot welke farmaceutische groep behoort Ciprofloxacine en voor welke indicatie kan dit voorgeschreven worden ?

Medicatiebewaking

Horizonlaan 4	Alkmaar 24-06-2024
Itraconazol 100 mg caps. da 30		S . 2x2 t gedurende 1 week		**schimmelnagel**				Mvr. J. Lennings	Notenkrakerlaan 50	15-08-1980

- Wat controleer je bij ontvangst van dit recept?

- Tot welke farmaceutische groep behoort het gnm?

- Wat kun je dus verder over het gnm vertellen?

- Hoeveel capsules ga je afleveren?

- Welke FTP kom je tegen? 

- Wat kun je verder over het ziektebeeld vertellen?

- Controleer het etiket, welke stickers dien je erbij te plakken?

- Welke VI folder lever je af?

W.P

Apotheek Examenstad R.O.C Horizon, apotheker

Kruseman van Eltenweg 4, 1800 AB Alkmaar tel. [phone] 

--------------------------------------------------------------

24-06-2024                V/15-04-1980                 AG004579/HA

Mevr. J. Lennings

2 maal per dag 1 capsules heel innemen.

 

    stuks  ITRACONAZOL CAPSULE 100MG

Historie: 

- omeprazol 20 mg 1x1

- diclofenac 100mg mga  1x1

FK, onychomycose: 

Pulstherapie: 200 mg 2×/dag gedurende een week, gevolgd door 3 medicatievrije weken. Geef bij onychomycose bij teennagels totaal 3 pulsen; bij onychomycose bij vingernagels 2 pulsen. 

Continue-therapie: 200 mg 1×/dag gedurende 3 maanden. 

4 caps per dag x 7 = 28 stuks voor 1 week

56 voor 2 weken. 

Lever je alles af ivm kuur of voor 1 week met herhaalrecept??

Etiketfout: 2x1c ipv 2x2c 

kennisbank.knmp.nl

De absorptie van itraconazol, ketoconazol of posaconazol neemt af door verhoging van de pH van de maag. Dit geldt niet voor itraconazoldrank en posaconazol tablet msr.

Itraconazol of ketoconazol

de fabrikant adviseert inname met een koolzuurhoudende frisdrank met een lage pH (zoals cola)

Een schimmel is een ......

eencellig organisme

meercellig organisme

Schimmels

Meercellige organismen, die groter zijn dan bacteriën.

Ze planten zich voort middels sporen.

Dermatofyten → huid, nagels

Gisten = eencellige schimmels

Candida albicans → maag/darmkanaal, vaginaal, huid/nagels

Eencelligen→ bacteriën, gisten, virussen, protozoa. Meercelligen→ schimmels

Bacteriën (huid/darmen/vagina) zorgen voor een zuur milieu, zij beschermen tegen je tegen schimmels. Overmatig wassen met zeep of door antibacteriële middelen kan deze bescherming worden verminderd en dus de kans op schimmelinfecties vergroten.

Medische termen:

Fungi= schimmels

Dermatofyten = meercellige schimmels

Gisten = eencellige schimmels

Mycose= schimmelinfectie

Antimycotica = gnm tegen schimmels

Fungicide = schimmeldodend

Fungistatisch = schimmelgroeiremmend

https://www.micropia.nl/nl/ontdek/microbiologie/trichophyton-rubrum/

www.micropia.nl

Op welke wijze kan schimmel aan de voet ontstaan?

Oorzaken van infecties 

Oorzaken van infecties 

Droge, gezonde huid = goede barrière tegen schimmels.  

Geïrriteerde of beschadigde huid.

Symptomen

• Schilfering van de huid
  
• Verweking van de huid
  
• Blaasjes en/of vochtafscheiding
  
• Roodheid en/of jeuk
  
• Verandering aan de nagels (soms)
  

Niet medicamenteus advies

- Was de voeten elke dag (geen zeep/ pH5-wastablet/ neutrale wasemulsie). - Spoel de voeten goed af zodat geen zeepresten achterblijven.

- Goed afdrogen van de voeten, vooral tussen de tenen.

- Elke dag schone sokken (katoenen of wol).

- Draag goed ventilerend schoenen (leer of linnen).

- Draag slippers in gemeenschappelijke natte ruimtes.

Medicamenteus advies

Eerstekeuzemiddel bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

Terbinafine → breedspectrum antimycoticum

• Volwassen:
  

- crème, gel of huidspray 10mg/g → 1 week 1x per dag

- cutane oplossing 10mg/g → voor eenmalig gebruik

• Kinderen > 12 jaar: crème 10mg/g → 1 week 1x per dag

Niet adviseren als zelfzorg bij zwangerschap en borstvoeding

Wanneer naar de huisarts verwijzen?

•  Als een behandeling, op de juiste manier uitgevoerd icm hygiënische maatregelen nog niet tot vermindering van de klachten heeft geleid.
  
• Als de infectie als ernstig wordt omschreven.
  
• Als de schimmel de nagels heeft aangetast en klachten geeft.
  

Vaginale candidiasis

Vaginale schimmelinfectie = vulvovaginale candidiasis

Vaginale flora verstoord

Lactobacillen → melkzuurproductie → zuur milieu = evenwicht

Mogelijke andere oorzaken

- gebruik antibiotica

- gebruik corticosteroïd

- gebruik van oncolytica

- gebruik van een HIV-middel

- gebruik van anticonceptie met oestrogeen

- gebruik van gnm met een oestrogene werking

- Diabetes Mellitus

In principe niet via seksueel contact

Afweeronderdrukkende gnm.

Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.>

oestrogeen aanwezig in endometrium. 

Zwangere hebben verhoogde oestrogeenspiegel. 

Symptomen

- Kort bestaande klachten (sinds één of enkele dagen)

- Vaginale jeuk, soms ook bij de schaamlippen

- Witte, soms wat brokkelige niet-sterk ruikende vaginale afscheiding

- Soms is het slijmvlies van de vagina rood, gezwollen en pijnlijk, waardoor plassen of vrijen pijn doet of een branderig gevoel geeft.

Niet medicamenteus advies

- Gebruik geen zeep en niet te vaak wassen

- Als het vrijen pijn doet, stel dat dan uit of gebruik een glijmiddel.

Medicamenteus advies

Eerstekeuzemiddel:

Clotrimazol vaginaal → fungicide

- tablet of capsule 500 mg → 1x per dag vespere

- crème 10mg/g → gedurende 6 dagen, 1x per dag vespere

Tijdens zwangerschap inbrengen met de vinger.

Niet gebruiken tijdens de menstruatie.

Kan rubber van condoom aantasten (tot 2 dgn na behandeling)

Wanneer naar de huisarts verwijzen?

• Als eerdere behandeling niet voldoende heeft gewerkt.
  
• Als de klant het afgelopen jaar meer dan 3 keer last van heeft gehad.
  
• Als er ook sprake is van pijn in de onderbuik of pijn bij het plassen, koorts of koude rillingen, onregelmatige of abnormale bloedingen, zweren of blaren in het genitale gebied, lage rugpijn, misselijkheid of braken, diarree, pusvorming of sterk ruikende afscheiding.
  

Itraconazol bij onychomycose

• capsule, continue behandeling: volwassenen 200 mg 1x per dag gedurende 3 maanden;
• capsule, pulstherapie: volwassenen 200 mg 2x per dag gedurende 1 week gevolgd door een medicatievrije periode van 3 weken, daarna kuur nog tweemaal herhalen met een interval van 3 weken.
• drank: kinderen vanaf 1 maand volgens het NKFK aanvankelijk (op dag 1 en 2) 10 mg/kg lich.gewicht per dag in 2 doses, max. 400 mg per dag; onderhoudsdosering 5 mg/kg lich.gewicht 1x per dag vanaf dag 3, max. 200 mg per dag;

 

Wat adviseer je bij een kindje van 5 vijf jaar oud dat buikpijn heeft?
Welke vragen ga je stellen?

Refluxklachten bij baby's

Diarree bij buikgriep, let wel op bij uitdroging. 

Aarsmaden, witte/bleekgele dunne wormpjes kunnen ook buikpijn geven. 

< 2 jaar geen mebendazol ook niet bij zwangere. Meer gezinsleden dan gehele gezin preventief.

Doodt wormen en larven, verhindert opname voedingsstoffen. 100 mg 1 dosis, 2 wkn nogmaals 100 mg ivm eitjes die achterblijven op dag 15. 

WHAM vragen belangrijk, anders te weinig info voor goed advies. Veel denken aan verstopping.

Speel mee

https://kahoot.it/

Vloeibare toedieningsvormen

Waar kom je vloeibare toedieningsvormen tegen?

Lokaal op de huid, oog oor. 

Maar ook slijmvliezen, : gorgelen, neusdruppel,

Denk ook aan steriele oplossingen, kom we nog op. 

Dermatologie, komt ook nog aanbod. 

Neusdruppel. 

Hoestdranken

Vloeibare toedieningsvormen

Doel:

• Systemisch (i.p.v tablet)
  

bv kinderen, slecht slikken

• Lokaal huid
  

bv. lotion, oordruppel

• Lokaal slijmvliezen
  

bv. neusdruppel, gorgeldrank

Welke voordelen van dranken kun je noemen?

Vloeibare toedieningsvormen

Voordeel (tov tablet)

• Dosering aanpasbaar
  
• Gemakkelijk innemen (vla)
  
• Sneller werkzaam, betere beschikbaarheid (meestal)
  
• Individueel per patiënt

Nadeel (tov tablet)

• Houdbaarheid beperkt   ?
  
• Vervoer
  
• Smaak
  
• Irritatie maagwand
  
• Suspensie goed schudden
  
• Overdosering
  

Latijnse benamingen:

• Solutio
  
• Sirupus
  
• Gargarisma
  
• Potio
  
• Emulsum
  
• Suspensio
  
• Dilutus
  
• Collutio (oris)
  
• Oromucosaal
  
• Potio
  
• Linimentum
  
• Liquidus
  
• Lotio
  

Oplossing →

Stroop →

Gorgeldrank →

Drank →

Emulsie →

Suspensie →

Verdund/verdunning→

Mondspoeling→

Voor het mondslijmvlies→

Wassing→

Smeersel→

Vloeibaar→

schudsel→

Samenstelling niet steriele vloeibare toedieningsvormen

• Basisvloeistof

• Werkzame stof(fen)

• Hulpstof(fen)
  

Hoeveel fasen heeft water ?

1. 1 fase
2. 2 fases
3. 3 fases
4. water is gewoon water

< 0 °C                                       0-100 °C                         > 100 °C

Doseringen

Itraconazol - Dermatomycose:

• oraal: capsule: volwassenen 100 mg 1x per dag, bij tinea corporis en tinea cruris gedurende 2 weken, bij tinea pedis en tinea manus gedurende 4 weken.
• drank: kinderen vanaf 1 maand volgens het NKFK aanvankelijk (op dag 1 en 2) 10 mg/kg lich.gewicht per dag in 2 doses, max. 400 mg per dag; onderhoudsdosering 5 mg/kg lich.gewicht 1x per dag vanaf dag 3, max. 200 mg per dag;

Kinderdoseringen berekenen 

Dranken → concentraties kunnen berekenen.

Farmaceutisch rekenen - feiten

1% betekent 1/100 ste deel en 1‰ betekent 1/1000 ste deel

1 % g/g = 1 gram in 100 gram

1 % g/v = 1 gram in 100 ml

1 % v/v = 1 ml in 100 ml

Procent = gedeelte / totaal x 100%

Promille = gedeelte / totaal x 1000‰

Farmaceutisch rekenen - voorbeelden

• Geheel / 100% x procent = gedeelte

2,5 % g/g van 250 gram, hoeveel dien je af te wegen, wat is het gedeelte?

250 gram ÷ 100% = 2,5 gram (dit is dus 1%) x 2,5% = 6,25 gram

• Gedeelte / geheel x 100% = procent
  

20 gram in 200 gram, wat is het percentage, hoeveel procent is 20g van 200g?

20 g ÷ 200g x 100% = 10% (g/g)

Let wel op de eenheden deze eerst omrekenen naar g of naar ml

• Gedeelte / procent x 100% = geheel
  

3% is 12 gram, wat is de totale hoeveelheid?

12 g ÷ 3% x 100% = 400g

Relatieve dichtheid

Dichtheid is de hoeveelheid massa die aanwezig is in een bepaald volume.

De dichtheid wordt als volgt aangegeven:

dichtheid (g/cm3) = massa (g) / volume (cm3 dit gelijk aan ml) →

De eenheid is dan ook g/cm3 oftewel g/ml

De dichtheid van water is 1 g/ml; dus 1 ml water weegt 1 g

De dichtheid van alcohol is 0,8 g/ml; 1ml alcohol weegt 0,8 g

  d = m / V

Tabel Dichtheden 

Massa in een bepaald volume

Massa                  Volume                Dichtheid

Massa is het gewicht dat je afweegt op de balans.

Eenheid is g

Volume is de hoeveelheid die je afmeet in een maatcilinder.

Eenheid is ml

Dichtheid is het gewicht van 1 ml vloeistof.

Eenheid is g/ml

Berekenen met relatieve dichtheid

Wanneer je twee gegevens hebt kun je de ander uitrekenen.

Bijv. Fytomenadiondrank 10 mg/ml FNA

Wat is het totale gewicht van deze oplossing?

Op welke wijze zou jij de dichtheid berekenen?

Voor 100 ml van deze FNA drank is nodig:

Uitgerekend?

Reken mee

Opdr. 1

Wat is de concentratie in % g/g en % g/v van een oplossing die 6 g natriumchloride per 60 ml oplossing bevat en een relatieve dichtheid heeft van 1,15?

Opdr. 2

Een oplossing is 78,3 g/v%; hoeveel gram stof zit er in 2,5 liter water?

Opdr. 3

Hoeveel gram (op 1 decimaal) werkzame stof zit er in 50 ml van een voorraadoplossing 5% g/v?

Welke antwoorden heb jij?

Uitgerekend

Opdr. 1

Wat is de concentratie in % g/g en % g/v van een oplossing die 6 g natriumchloride per 60 ml oplossing bevat en een relatieve dichtheid heeft van 1,15?

6g in 60 ml → ?% (g/v) gedeelte/ geheel x100% → 6/60x100%= 10% (g/v)

60ml → ?gram dan nodig de relatieve dichtheid. 60ml x 1,15= 69 g

6g in 69g → ?% (g/g) gedeelte/ geheel x100% → 6/69x100%= 8,7% (g/g)

Opdr. 2

Een oplossing is 78,3 g/v%; hoeveel gram stof zit er in 2,5 liter water?

2,5l omzetten naar ml→ 2500ml hoeveel gram dit hierin.

geheel/100%x%=gedeelte →2500ml/100%x 78,3% = 1957,5g

Uitgerekend

Opdr. 3

Hoeveel gram (op 1 decimaal) werkzame stof zit er in 50 ml van een voorraadoplossing 5% g/v?

5% (g/v) = 5g in 100 ml

                         ? in 50 ml is dus 2,5 g

Verhoudingstabel

Opdr. 2

Een oplossing is 78,3 g/v%; hoeveel gram stof zit er in 2,5 liter water?

2,5l omzetten naar ml→ 2500ml hoeveel gram dit hierin.

geheel/100%x%=gedeelte →2500ml/100%x 78,3% = 1957,5g

100%		78,3
2500 ml		?

Reken mee

Opdr. 4

Van een oplossing van 10 g/g% zout wordt 30 gram toegevoegd aan 100 ml (= 100 g) water; hoeveel g/g% is de oplossing nu?

Opdr. 5

Hoeveel g natriumchloride (op 2 decimalen) bevat 1200 ml fysiologische zoutoplossing

(een 0,9% g/v natriumchlorideoplossing)?

Opdr. 6

De oogdruppels hebben een concentratie van 0,5 ‰ dexamethason. Hoeveel mg dexamethason bevat 30ml oogdruppel?

Extra rekenopdrachten om mee te oefenen. Eventueel ook uit het boek Farmaceutisch rekenen (Hfst 5 + Hfst 8.1)

Wat heb jij uitgerekend voor opdracht 4, 5 en 6 ?

Uitgerekend

Opdr. 4

Van een oplossing van 10 g/g% zout wordt 30 gram toegevoegd aan 100 ml (= 100 g) water; hoeveel g/g% is de oplossing nu?

10% (g/g) → 10g in 100g Eerst berekenen hoeveel zout er in 30 gram?

                                ? in 30g is dan 3 gram. Deze 3 gram zit in een totaal van 130 gram

gedeelte/geheelx100% → 3/130x100%= 2,3% (g/g)

opdr. 5   10,80 g

opdr. 6    15 mg

= veelal oplosmiddel

Dispersie = een mengsel van twee stoffen, waarbij de een zo fijn mogelijk is verdeeld in de ander, maar daarin niet is opgelost. 

dispersie= een mengsel van twee stoffen, waarbij de een zo fijn mogelijk is verdeeld in de ander, maar daarin niet is opgelost. 

Aqua destillata→ vers gedestilleerd bevat geen micro organismen. Aqua demineralisata→ minder microbiologische betrouwbaar (wel m.o.)

Goede microbiologische kwaliteit, maar chemisch gezien verschillend: 

-goed doorstromend water 

-gezuiverd water dat voor gebruik is gekookt of gefiltreerd door membraanfilter van 0,2 of 0,45 µm

- vers gedestilleerd water

In de Europese Farmacopee worden de eisen van water nauwkeurig beschreven.

Bestanddelen en verontreinigingen die als gevolg van de bereiding en de bewaaromstandigheden in de verschillende watersoorten kunnen voorkomen.

Glycerol→ viskeuze vloeistof, zoet van smaak, zeer hygroscopisch→ 85% minder hygroscopische, beter houdbaar. Toegepast voor de smaak en conservering in dranken. Goed oplosmiddel voor stoffen die in water onvoldoende oplosbaar zijn of instabiel. In dermatica als humectans.

Propyleenglycol kent drie functies→ oplosmiddel (vloeistoffen oraal, klysma’s, cutaan preparaten), conserveermiddel en als humectans= bevochtigingsmiddel bij crèmes.

Oliën→ natuurlijk of van synthetische oorsprong

Zie ook tabel 7.2 in boek productzorg

Antioxidantia zorgen ervoor dat de oplossing chemisch niet afgebroken wordt, komt de houdbaarheid ten goede.

Complexvormers bijv. om kalkaanslag te voorkomen.

m= massa, eenheid in grammen. V= volume, eenheid in ml en 𝝆 (rho, grieks = relatieve dichtheid) het gewicht dat 1 ml van een vloeistof heeft. Voorbeeld rekenen: voor recept heb je 1,8 gram methylparabeen nodig, hoeveel moet je dan afmeten? Je hebt 𝝆 = 1,06 je hebt M= 1,8 g je wilt V weten → zie formule driehoek M÷𝝆 → 1,8 ÷ 1,06 = 1,698 is dus 1,7 ml afmeten.

Wanneer het recept zou aangeven dat je 3,5 ml moet gebruiken, dan dien je volgens de procedure te wegen, maar hoeveel? Zie ook dan weer formule in driehoek→ 𝝆 x V (onder de deelstreep) →1,06 x 3,5 ml = 3,71 g, dit ga je dus afwegen

Het receptuur voorschrift in het FNA geeft 2 kolommen weer met benodigde hoeveelheden. Aan de hand van wat je in voorraad hebt aan grondstoffen maak je de keuze. Bij voorkeur in dit geval maak je gebruik van de solutio methylparabeen, de met blauw aangegeven grondstof en hoeveelheden. Heb je die niet in voorraad dan zal je de solutio eerst moeten maken met de in lichtrode aangegeven grondstoffen en hoeveelheden. Voor de bereidingswijze dien je dan naar het voorschrift van Solutio Methylparabeni FNA te gaan. Bekijk goed hoeveel je nodig hebt en denk aan de procedure, voor 100 ml heb je 1,06 gram nodig aan sol. methylparabeen, dit mag je dus niet afwegen maar zul je moeten afmeten. ( is dus 1 ml)

Micellen zijn kleiner dan emulsiedruppels, oplossing is helder.

Kan de oplosbaarheid van een stof vergroot worden door te roeren in de oplossing ? 

Ja

nee

Nee oplossnelheid en oplosbaarheid zijn twee verschillende dingen. 

Oplossing = altijd helder, geen zwevende deeltjes. 

Voorbeeld omrekenen: R/ Codeine 55 mg in 100 ml water op te lossen. De pure stof codeine is slecht oplosbaar, maar het zout codeine hydrochloride is wel makkelijk oplosbaar. In het informatorium is te vinden dat 1 mg codeine overeenkomt met 1,38 mg codeine HCL (wij noemen dat ook wel met jas, het is zwaarder want het molecuul codeine bevat ook nog de elementen (=jas) HCL).Voor het recept ga je dan 1,38 x 55 mg = 75,9 mg codeine HCl afwegen (gewicht van het zout x de hoeveelheid die je nodig hebt).

Onverzadigd: er kan nog stof bij opgelost worden. 

Oververzadigd: meer opgelost dan mogelijk door bijv. verwarmen. 

Geur- en smaakstoffen afstemmen op de kleur van de drank. Logisch, rood framboos ipv banaan. 

Op welke manier zou jij de kwaliteit van een oplossing controleren ?

Oplossingen en solubilisaties helder en homogeen, geen deeltjes vertonen.Suspensie moeten makkelijk opschudbaar zijn, geen zichtbare korreltjes of druppeltjes bevatten.

Bewaar- en gebruikstermijn hangen af van de stabiliteit van de verwerkte gnm en/of conserveermiddel aanwezig. 

Wat zou jij mij nog willen meegeven over deze les ?