Rapporteren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Verpleegkundige verslaglegging.

(rapporteren)

Leerdoelen

• Je kunt benoemen wat rapporteren is en aangeven wat het doel is van rapporteren. 

• Je kunt de eisen waaraan rapportage en verslaglegging moeten voldoen toepassen.

• Je kunt relevante wet- en regelgeving bij rapportage en verslaglegging toepassen.

Wat is verpleegkundige verslaglegging?

-  Het proces van het vastleggen van gegevens over de zorg door verpleegkundigen of verzorgenden

- Het is belangrijk voor het vaststellen, verlenen, toetsen en overdragen van de zorg

- Zorgt voor continuïteit en kwaliteit.

• Continue proces van: gegevens verzamelen, verpl. diagnose stellen, doelen formuleren, interventies inzetten, uitvoeren en monitoren van de zorg, en evalueren v.d. zorg

Definitie van rapporteren

Rapporteren is het systematisch vastleggen of overdragen van gegevens, afkomstig uit subjectieve en objectieve observaties.

Wat is het doel van rapporteren?

Doelen

- waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking

- kunnen reconstrueren van de gang van zaken

- voorkomen van fouten

- honoreren van de rechten van de zorgvrager

- afleggen van verantwoording over het handelen

Rapportage

Wie rapporteert: Verpleegkundige, verzorgende, helpende, stagiaires en alle betrokken disciplines.

Wat rapporteer je: Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening

VB: hoe gaat het met iemand evt. problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken etc.

Soorten rapportage

Mondelinge rapportage 

Schriftelijke rapportage 

Voordelen van mondelinge rapportage

Voordelen mondelinge rapportage

• Het is rechtstreeks
• Vragen kunnen direct gesteld worden
• Er is gelegenheid om toelichting te geven bij vragen
• Spreken is vaak overtuigender
• Je ziet hoe de ander reageert op de informatie en kunt direct bespreken

Wat zijn de nadelen van mondelinge rapportage?

Nadelen mondelinge rapportage

• Het is moeilijk om achteraf de inhoud van de mondelinge rapportage te controleren. 
• Bij mondelinge rapportage spelen non-verbale signalen een rol. Er moet extra aandacht worden besteed aan de objectiviteit van de rapportage.

Hulpmiddel mondeling

• Situation (Situatie): Je beschrijft het kernprobleem, de belangrijkste klacht.
• Background (Achtergrond): Je beschrijft de relevante aandoening(en) van de zorgvrager en de medicatie die de zorgvrager gebruikt.
• Assessment (Beoordeling): Je beschrijft de uitkomsten van de relevante controles, zoals de vitale functies, laboratoriumonderzoek, jouw bevindingen.
• Recommendation (Aanbeveling): Je beschrijft eenduidig wat je van de andere partij verwacht, je vat de gemaakte afspraken samen en laat deze door de andere partij bevestigen.

Wat is een nadeel van schriftelijke rapportage?

1. Het is niet efficiënt
2. Er is geen directe feedback dus je weet niet of de informatie goed overkomt.
3. Er is beïnvloeding van anderen of door anderen
4. De kern van de rapportage gaat verloren

Voordelen schriftelijk

• De informatie is altijd terug te lezen en moet vijftien tot twintig jaar bewaard blijven.
  
• Je kunt samen met de zorgvrager rapporteren en schriftelijk verslag leggen van gesprekken en afspraken.
  
• De informatie is altijd beschikbaar voor de professionele zorgverleners en de zorgvrager

SOAP

Staat voor..

S = Subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse van het probleem

P = Plan

Bij SOEP: E = Evaluatie

Het belang van SOAP

• Meer overzicht en structuur;
  
• Mogelijkheden om beter te observeren;
  
• Biedt mogelijkheden om te analyseren;
  
• Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid.

Wat wordt bedoeld met subjectief?

Subjectief

Informatie afkomstig van de patiënt zelf: Beschrijft de subjectieve ervaringen en klachten van de patiënt, zoals symptomen, pijnniveau, en gevoelens. Dit deel is gebaseerd op de woorden van de patiënt.

Bijvoorbeeld: de patiënt of cliënt geeft aan erg veel pijn de flank te ervaren.

Wat wordt bedoeld met objectief?

Objectief

De directe observatie van de situatie door de medewerker.      

Dit omvat meetbare en observeerbare gegevens zoals vitale functies, laboratoriumresultaten, en lichamelijke onderzoeken.

Bijvoorbeeld: een pijnscore (VAS/NRS), temperatuur, bloeddruk of de algehele indruk van de patiënt.

Wat is objectief?

1. Bloeddruk
2. Waarnemingen
3. Individuele gevoelens
4. Mooi

Wat is subjectief?

1. Gewicht
2. Feiten
3. Urineproductie
4. Vooroordelen

Analyse

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld:

Hier worden diagnoses, differentiaaldiagnoses en klinische beoordelingen genoteerd.

Bijvoorbeeld: dd urineweginfectie, of vermoeden van koliekpijnen mogelijk bij nierstenen.

Wat denk je dat er aan de hand is?

Plan

Plan dat is uitgevoerd of uitgevoerd gaat worden: 

Dit omvat medicatie, verdere onderzoeken, follow-up afspraken en interventies.

Bijvoorbeeld: X-thorax radiologie onderzoek, vitale functies over een half uur opnieuw meten of bloedonderzoek.

Wat ga je doen? Hoe moet er verder gehandeld worden

Casus Mw. van Eck

Mw. van Eck is opgenomen in het ziekenhuis na een val van haar fiets. Na röntgenfoto’s blijkt mw haar linker heup gebroken te hebben. Mw. krijgt morfine iv voor de pijn. De familie van mw is veel aanwezig en helpt ook zo veel mogelijk met eventuele zorg. Bij mw is een verblijfskatheter geplaatst vanwege de immobiliteit van mw. Mw eet goed en drinkt goed, daarbij is mw cognitief goed aanwezig en reageert ze goed op vragen en onderzoeken. 

Mw. heeft vandaag geklaagd over pijn in haar heup. Mw gaf minstens 5 keer ‘auw’ aan tijdens de adl. Mw. haar gezicht leek ook erg te vertrekken. Verwacht wordt dat deze pijn nog door herstel komt. In overleg met de arts mw. 2 paracetamol aangereikt. De katheterzak van mw is van het bed gevallen. Dit deed mw. erg veel pijn. Daarbij is er iets urine op het bed heeft gelekt.  Het bed zal dus verschoond moeten worden.

Casus (Subjectief)

Mw. heeft vandaag geklaagd over pijn in haar heup. Mw gaf minstens 5 keer ‘auw’ aan tijdens de adl. Mw. haar gezicht leek ook erg te vertrekken. Verwacht wordt dat deze pijn nog door herstel komt. In overleg met de arts mw. 2 paracetamol aangereikt. De katheterzak van mw is van het bed gevallen. Dit deed mw. erg veel pijn. Daarbij is er iets urine op het bed heeft gelekt.  Het bed zal dus verschoond moeten worden.

Subjectief

Mevrouw gaf tijdens het verschonen van het bed veel pijn aan. De pijn zit vooral in de linker heup en op de stuit, aldus mevrouw. Daarbij gaf mevrouw last te hebben van haar katheter, gaf aan dat deze zorgt voor kramp.  

Casus (Objectief)

Mw. heeft vandaag geklaagd over pijn in haar heup. Mw gaf minstens 5 keer ‘auw’ aan tijdens de adl. Mw. haar gezicht leek ook erg te vertrekken. Verwacht wordt dat deze pijn nog door herstel komt. In overleg met de arts mw. 2 paracetamol aangereikt. De katheterzak van mw is van het bed gevallen. Dit deed mw. erg veel pijn. Daarbij is er iets urine op het bed heeft gelekt.  Het bed zal dus verschoond moeten worden.

Objectief

Voor de pijn in de heup gaf mevrouw een NRS-score van 7, voor de stuit een 3. De stuit van mevrouw lijkt wat rood en geïrriteerd. Wat betreft de katheter deze lijkt goed te zitten, de zak loopt ook goed vol en er is geen hematurie zichtbaar.

Casus (Analyse)

Mw. heeft vandaag geklaagd over pijn in haar heup. Mw gaf minstens 5 keer ‘auw’ aan tijdens de adl. Mw. haar gezicht leek ook erg te vertrekken. Verwacht wordt dat deze pijn nog door herstel komt. In overleg met de arts mw. 2 paracetamol aangereikt. De katheterzak van mw is van het bed gevallen. Dit deed mw. erg veel pijn. Daarbij is er iets urine op het bed heeft gelekt.  Het bed zal dus verschoond moeten worden.

Analyse

De pijn die mevrouw aangeeft en de roodheid die te zien is op de stuit wijst op vroege decubitus. De pijn in de heup en het hoge cijfer die mevrouw gaf op de NRS-score zou kunnen worden veroorzaakt door het genezingsproces van de collumfractuur. Het ongemak van de katheter zou kunnen worden veroorzaakt door het bewegen tijdens het bed verschonen en doordat de katheterzak op de grond is gevallen. 

Casus (Plan)

Mw. heeft vandaag geklaagd over pijn in haar heup. Mw gaf minstens 5 keer ‘auw’ aan tijdens de adl. Mw. haar gezicht leek ook erg te vertrekken. Verwacht wordt dat deze pijn nog door herstel komt. In overleg met de arts mw. 2 paracetamol aangereikt. De katheterzak van mw is van het bed gevallen. Dit deed mw. erg veel pijn. Daarbij is er iets urine op het bed heeft gelekt.  Het bed zal dus verschoond moeten worden.

Plan

Voor het behandelen van de roodheid op mevrouw haar stuit zal mevrouw een AD-matras krijgen, zal de plek 2x per dag ingesmeerd worden met vaseline-cetomacrogolcrème en zal de eerste week wisselligging worden toegepast. Tevens wordt de decubitusverpleegkundige in consult gevraagd. Voor de pijn in de heup zal de arts ingeschakeld worden voor eventuele ophoging van pijnmedicatie. Voor de problemen met de katheter zal deze doorgespoeld worden om eventueel lekken te voorkomen.

SOAP compleet

S: Mevrouw gaf tijdens het verschonen van het bed veel pijn aan. De pijn zit vooral in de linker heup en op de stuit, aldus mevrouw. Daarbij gaf mevrouw last te hebben van haar katheter, gaf aan dat deze zorgt voor kramp.  

O:Voor de pijn in de heup gaf mevrouw een NRS-score van 7, voor de stuit een 3. De stuit van mevrouw lijkt wat rood en geïrriteerd. Wat betreft de katheter deze lijkt goed te zitten, de zak loopt ook goed vol en er is geen hematurie zichtbaar.

A:De pijn die mevrouw aangeeft en de roodheid die te zien is op de stuit wijst op vroege decubitus. De pijn in de heup en het hoge cijfer die mevrouw gaf op de NRS-score zou kunnen worden veroorzaakt door het genezingsproces van de collumfractuur. Het ongemak van de katheter zou kunnen worden veroorzaakt door het bewegen tijdens het bed verschonen en doordat de katheterzak op de grond is gevallen.

P:Voor het behandelen van de roodheid op mevrouw haar stuit zal mevrouw een AD-matras krijgen, zal de plek 2x per dag ingesmeerd worden met vaseline-cetomacrogolcrème en zal de eerste week wisselligging worden toegepast. Tevens wordt de decubitusverpleegkundige in consult gevraagd. Voor de pijn in de heup zal de arts ingeschakeld worden voor eventuele ophoging van pijnmedicatie. Voor de problemen met de katheter zal deze doorgespoeld worden om eventueel lekken te voorkomen.

Aandachtspunten

• Inhoud
• Overzichtelijkheid
• Taalgebruik
•  Volledigheid en leesbaarheid

Wet en regelgeving

Bij verslaglegging en rapportage heb je te maken met wet- en regelgeving in de gezondheidszorg. De belangrijkste wetten zijn:

• Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
• Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)
• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)
• Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

WGBO - inzage in dossier

              - dossier wordt 15-20 jaar bewaard

              - privacy en geheimhouding

AVG      - Verwerken van gegevens mag alleen als de persoon op de hoogte is en toestemming heeft gegeven.

Wet BIG: op de hoogte zijn van standaarden en richtlijnen die op dat moment gelden

Wkkgz  - verplicht de aard, de toedracht en het tijdstip van een incident te noteren in het dossier als dit voor de zorgvrager merkbare gevolgen heeft of kan hebben.

Leerdoelen

• Je kunt benoemen wat rapporteren is en aangeven wat het doel is van rapporteren.

• Je kunt de eisen waaraan rapportage en verslaglegging moeten voldoen toepassen.

• Je kunt relevante wet- en regelgeving bij rapportage en verslaglegging toepassen.

Vragen