hartritme, ritmestoornissen en ECG

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

Hartritmes en ECG 

Ligging in de thorax 

Direct achter het sternum;

Hartpunt (apex) naar links;

Grootte als een vuist

Het hart is evenals de bloedvaten opgebouwd uit 3 lagen.

• De binnenste laag is het endocard, deze bekleed alle structuren van het hart
• De middelste laag is het myocard, deze bevat het spierweefsel. In het myocard ligt het prikkelgeleidend systeem
• De buitenste laag is het pericard. Het pericard bestaat uit 2 lagen met daarin een holte. In deze holte bevind zich geen vocht of lucht. Door dit dubbelblad is het hart in staat om contracties te maken.
• Het myocard ontvangt het bloed uit de coronairen.

• De Linkercoronairarterie = LAD – voorziet de voorwand van de linkerventrikel van bloed, maar ook het grootste deel van het interventriculaire septum. Verder de voorste papillairspier van de LV. 
• De Rechtercoronairarterie – RCA- loopt op de grens van rechteratrium en rechterventrikel rechtsom om het hart

• De rondlopende tak = ramus circumflexus: deze loopt op de grens van linkeratrium en linkerventrikel linksom om het hart heen. Afdalende taken zorgen vooral voor bloedverziening van de laterale en achterwand van het myocard.

De sinus coronarius = de plaats waar de venen van het hart samenkomen. Dit ligt aan de achterzijde van het hart en mond uit in het rechteratrium.

Het Electrocardiogram (ECG) is een grafische weergave van de opeenvolgende elektrische processen in het hart

Geleiding over hart 

• Sinusknoop (SA-knoop);
• Atrium
  
• AV-knoop (0,1 sec vertraging);
  
• Bundel van His;
  
• Bundeltakken;
  
• Purkinje-vezels;
  
• Ventrikel.
  

De impuls ontstaat gewoonlijk in de sinusknoop en vuurt zijn elektrische prikkel over het atrium.

Alle hartcellen starten het actiepotentiaal en gaan als dominosteentjes aan de slag.

Bij de AV-knoop ontstaat 0.1 sec vertraging. Dit zie je op een ritmestrook terug in een rechte lijn van de p naar de q.

De pq tijd ligt tussen de 0.12 0.20 sec.

Die vertraging is er om het bloed uit het atrium naar de ventrikels leeg te pompen.

De elektrische prikkels kunnen niet zomaar oversteken naar de ventrikels doordat

deze elektrisch geisoleerd zijn van de atria door een bindweefselplaat.

De enige plaats waar de prikkels wel doorheen kunnen is de AV-knoop.

Vanuit deze AV-knoop loopt een prikkelgeleidende bundel van His naar de linker en rechter bundeltak

en uiteindelijk via de purkinjevezels naar het ventrikel.

Een naar de onderzoekende elektrode gerichte vector wordt positief (omhoog) geregistreerd en vica versa een aflopende vector negatief

Vergelijk het QRS  met het fotograferen van een onderwerp 

Stel je staat met je fototoestel onderaan dan zie je een stijgende helling en een top.

Sta je op de top dan zie je een dalende helling. 

Sta je halverwege dan zie je beide maar beide minder lang. 

• De extremiteitselectrodes de drie bipolaire afleidingen.
• LA - linker arm
• RA - rechter arm
• N - neutraal, op het rechter been (= elektrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de elektrische spanning wordt gemeten)
• F - voet, op het linker been (feet). Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)

De extremiteitsafleidingen

De extremiteitsafleidingen (bedacht door Einthoven) zijn:

I van rechter naar linker arm (registreert het potentiaal verschil tussen de linker en rechterarm)

II van rechter arm naar linker been (potentiaal verschil tussen rechterarm en linker foot)

III van linker arm naar linker been (potentiaal verschil tussen linkerarm en linkerfoot)

De telling van de afleidingen draait dus tegen de klok in.

Elektrodes 

• Rechter arm = rood
  
• Linker arm = geel
  
• Linker voet = groen
  
• Rechter voet = neutraal

 De extremiteitsafleidingen (bedacht door Einthoven) zijn:

• I van rechter naar linker arm (registreert het potentiaal verschil tussen de linker en rechterarm)
• II van rechter arm naar linker been (potentiaal verschil tussen rechterarm en linke voet)
• III van linker arm naar linker been (potentiaal verschil tussen linkerarm en linkervoet)

Vervolgens kan de computer ook AVR, AVL en AVF berekenen. 

Het ORS-complex is een weergaven van de depolarisatie en repolarisatie golf van het hart.

Registratie hiervan is mogelijk door:

Het versterken van de signalen;

Een schrijver;

Het uitzetten volgens een afspraak in de tijd.

Frequentie

1 groot hokje zou zijn 300/1 = frequentie 300

2 hokjes 300/2 = 150

3 hokjes 300/3 = 75

4 hokjes 300/4 = 75

5 hokjes 300/5 = 60

enz

Eenvoudige beoordeling 

1. Atrium frequentie : slagen/minuut
2. Atrium frequentie : regelmatig/ onregelmatig
   
3. Ventrikel frequentie : slagen/minuut
   
4. Ventrikel frequentie : regelmatig / onregelmatigs
   
5. P-top gelijk van vorm : ja / nee
   
6. QRS gelijk van vorm : ja / nee
   
7. ORS breedte : smal of breed?
   
8. Eventuele afwijkingen : pauze of andere slag?
   
9. Conclusie :
   

Laten we oefenen 

Oefening 

3,40 minuten 

Het elektrocardiogram - ECG 

Deel een ECG of een aantal ECG's uit.

• Wat zie je op een ECG?
• Wat is het verschil met een ritmestrook?

Hoe maak je een ECG?

Plaatsing elektrodes volledig ECG

Indicaties voor een ECG?

Bij pijn op de borst;

Bij allerhande ‘vage klachten;

Pre-operatief onderzoek;

Bij keuringen;

Bij aanzienlijke risicofactoren;

Overige.

Welke afleiding weerspiegelt welk deel van het hart? 

Hoe lees je een ECG?

eenvoudig stappenplan 

kwaliteitseisen voor een goed ECG 

Stap 1 en 2 

• Correcte afleidingen door correcte elektroden plaatsing;
  
• Bandbreedte minimaal 100 Hz;
  
• Registratie storingvrij;
  
• Registratie gedurende minimaal drie seconden per afleiding;
  
• Vermelding van patiëntengegevens en datum en uur van de registratie;
  
• Eventueel vermelding van klachten (bijv. pijn op de borst, pijnvrij, enz.)
  

Verstoringen 

1. ECG is spierspanning 
2. ECG bewegen 

Stap 4, 5 en 6 

• Verloop van het QRS patroon van de borstafleidingen. Bij een infarct is er sprake van spierverlies en zal de R-top o.a lager worden (bij ouder infarct).
• Zijn er afwijkingen in het ST-segment en de T-top? 
• Vervolgens beschrijf je je bevindingen in een conclusie. 

Elektrocardiografische veranderingen bij ischaemie 

1. Necrose (infarct) – irreversibel
   
2. Laesie (‘injury’) – reversibel
   
3. Ischaemie - reversibel
   

(afbeelding vergelijk met ischaemie aan een voet) 

Ischaemie terug te zien op het volledig ECG 

• Necrose (infarct) - veranderingen aan het QRS complex (pathologische Q of R-top verlies)
  
• Laesie – ST- segment veranderingen
  
• Ischeamie – T-top veranderingen 

ST elevatie

ECG infarct

ECG

Hartinfarct: ST-segment is verhoogd. Rechts: ECG zonder afwijkingen.

De verhoging van het ST-segment ontstaat doordat een deel van de hartspier geen zuurstof meer krijgt als gevolg van het hartinfarct.

ST-elevatie en (reciproke ST- depressie)

Reciproke depressie betekent dat eenzelfde beschadiging wordt gezien door het ECG aan de andere kant van het hart. 

Hier zie je een dreigend infarct in de voorwand afleidingen, hier ontwikkeld zich een infarct. In de onderwand zie je depressies maar hier is niets aan de hand. 

Ventrikel fibrilleren

welk deel het ECG geeft het samentrekken van de kamers weer?

1. P
2. QRS
3. T
4. ST

Hoe benoem je de aangegeven plek in het ECG

1. P
2. Q
3. R
4. S

Wat wordt er op een ECG geregistreerd?

1. De prikkelgeleiding over de kransslagaders
2. De bloedstroom door het hart
3. De geleiding van electrische prikkels in hart
4. De bloedstroom door de kransslagaders

Vragen?