Rapporteren

• Zorg en Welzijn
• Beroepsopleiding

Wat is rapporteren?

Hoe rapporteren?

 Rapporteren is nuttig omdat het aangeeft wat je hebt gedaan en ook of je vervolgacties van je collega’s verwacht. Het is daarom belangrijk om consequent, duidelijk en feitelijk te rapporteren. Waar je verschil maakt in objectieve en subjectieve rapportages 

Wat hoort er allemaal in
een rapportage?

Rapportage

Wie rapporteert: 

Verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergotherapeut 

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

Rapportage vormen 

Overdracht

Dagboek/heen- en weer schrift

Voortgangsverslag

Observatieverslag

Voor gestructureerde formulieren

Dossier

Doelrapportage

Dagrapportage

Jaarrapportage

Medische rapportage

Tips bij rapporteren 

Schrijf respectvol

Vermeld afspraken

Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij je mening geeft

Rapporteer niet vanuit emotie

Stel geen diagnoses als je niet bevoegd bent

Reageer op eerdere rapportages

Vermijd vaktaal en afkortingen (die andere niet begrijpen

Let op taal,-schrijf en typefouten

Schrijf kort, krachtig en volledig

Verwijs waar kan naar het Zorgleefplan

Aandachtspunten

Bedenk: voor wie ga ik rapporteren? Wie kan het lezen?

Bedenk ook: is dat wat je wilt opschrijven wel echt belangrijk voor de begeleiding van de cliënt.

Houd je aan afspraken over wat en hoe gerapporteerd wordt.

Schrijf leesbaar en met correct taalgebruik.

Rapporteer objectief en specifiek.

Objectief en Subjectief 

Het verschil tussen objectief en subjectief is erg belangrijk, maar nog veel belangrijker is om te weten wanneer iemand objectieve of subjectieve argumenten geeft. Het is ook belangrijk om bij jezelf na te gaan of je in sommige situaties wel objectief bent.

Objectief 

• op feiten gebaseerd
  
• iemand wordt niet beïnvloed door gevoel, mening of vooroordeel

Subjectief 

• op eigen mening gebaseerd
  
• iemand wordt beïnvloed door gevoel, mening of vooroordeel (partijdig, bevooroordeeld)
  

Om 12 uur is er een inbraak gepleegd

1. Objectief
2. Subjectief

Er is ingebroken in een huis aan de Aalsterweg

1. Objectief
2. Subjectief

Het is het mooiste huis van de straat.

1. Objectief
2. Subjectief

De bewoners waren niet thuis op het moment van de inbraak.

1. Objectief
2. Subjectief

Op de achterdeur zijn inbraaksporen zichtbaar.

1. Objectief
2. Subjectief

De jongens van de buurt hebben de inbraak waarschijnlijk gepleegd, want zij zijn altijd uit op rottigheid.

1. Objectief
2. Subjectief

Effectief rapporten -> SMART 

• Geen woorden als ‘vaak’, ‘regelmatig’, maar ‘8 keer’. En geen ‘psycholoog zei..’ maar ‘psycholoog Verlinde zei..’
  
•  Zorg dat je kunt meten wat je doet. Niet uit bed komen duurde lang, maar duurde vandaag 16 minuten.
  
• Is dit ook een wens van de cliënt?
  
•  Kan het, is het haalbaar? Denk zowel aan de cliënt als de organisatie en beschikbare tijd
  
• Wanneer moet het doel behaald zijn, wanneer evalueren we? 

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

SOAP/SOEP methode

De SOAP/SOEP methode kan zorgen voor eenduidigheid

en kwaliteit in onze rapportages. Niet alle rapportages hoeven of kunnen volgens de SOAP/SOEP uitgeschreven worden. Het kan ook voorkomen in een situatie dat niet alle letters ingevuld kunnen worden. Medische diagnose mag niet benoemd worden in de SOAP! 

Wat betekent elke letter?

Subjectief: Informatie afkomstig van de cliënt zelf: Wat zegt de cliënt over zijn/haar eigen belevingen (of wat zegt familie)?

Objectief: Directe observatie van de situatie door jou: het gedrag van de cliënt zoals jij dit waarneemt.

Analyse/Evaluatie: Conclusie getrokken uit subjectieve (S) en objectieve (O)

 gegevens die je hebt verzameld: wat denk je dat er aan de hand is?

Plan: Plan dat is uitgevoerd of uitgevoerd moet worden: wat ga je doen? Wat is de reactie van de cliënt hierop? Hoe moet er verder gehandeld worden?

Meneer geeft aan zich niet lekker te voelen tijdens de ADL

niet lekker’ is niet concreet. Er is geen vervolg actie opgeschreven. ADL is een afkorting die niet gangbaar is binnen de NL taal.

 

S: Tijdens de verzorging zei meneer dat hij misselijk was.

O: Meneer werd tijdens de verzorging wit in het gezicht en werd wat stil. Bij het overeind gaan zitten draaide de heer met zijn ogen.

A/E: Controles gedaan. Bloeddruk en hartslag hoger dan normaal (zie metingen).

P: Arts gebeld. De arts komt voor 10.00uur bij meneer langs. Meneer in overleg in bed laten liggen.

Mevrouw gaat te weinig naar haar
familie toe.
Zet dit om naar S,O,A,P

Mevrouw is depressief.
Zet dit om naar S,O,A,P

Mevrouw reageerde vandaag heel vervelend naar meneer. Is dit objectief of subjectief?

1. Objectief
2. Subjectief

Mevrouw was vervelend vandaag. Ze deed irritant bij mevr. B door de hele tijd door haar heen te praten. Hoe kun je deze zin objectief verwoorden?

Zijn er nog vragen? 

SOAP/SOEP gaan toepassen? Zo ja nog meer oefenen?