voorkomen van fouten

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

nos.nl

Oefenopdracht V5

Het voorkomen van fouten

STELLING
Vier op de tien volwassenen wereldwijd ervaring met medische fouten, hetzij persoonlijk, hetzij vanuit hun rol als mantelzorger.

Waar

Niet waar

het is waar. 

Uit een onderzoek van Centers for Disease Control is gebleken dat medische fouten de derde belangrijkste doodsoorzaak zijn in de VS.

Wat zou een reden kunnen zijn waardoor Incidenten sneller ontstaan.

1. Miscommunicatie
2. Afwijken van protocol
3. Slechte training
4. gebrek aan toezicht

Typen incidenten

• 1. Incidenten met betrekking tot administratieve problemen of planning.
•   2. Incidenten met betrekking tot patiëntonderzoek.
• 3. Incidenten met betrekking tot de behandeling.
• 4. Incidenten met betrekking tot het verstrekken van medicatie.
• 5. Incidenten met betrekking tot interne communicatie.
• 6. Incidenten met betrekking tot zorgmedewerkers

Type incidenten

Veel incidenten waarbij patiënten, zorgverleners en personeel betrokken zijn, vallen uiteen in zes groepen:

1. Incidenten met betrekking tot administratieve problemen of planning, zoals:

Onjuiste afspraken en / of conventies

Verwisselen van patiëntgegevens in medische dossiers

Ontbreken van een wilsverklaring of verwijzing

2. Incidenten met betrekking tot patiëntonderzoek, zoals:

Vertraagde / onjuiste onderzoeksresultaten

Onjuiste onderzoeksaanvraag

Afwijking van protocollen en werkafspraken

3. Incidenten met betrekking tot de behandeling, zoals:

Oplopen van een besmetting of infectie (denk o.a. aan COVID-19)

Valincident, bijv. doordat de patient uit bed valt of niet mobiel genoeg is voor een toiletbezoek

Verkeerde diagnose en/of onjuist behandelplan

4. Incidenten met betrekking tot het verstrekken van medicatie, zoals:

Verkeerde dosis van een medicijn

Verkeerde medicatie geleverd

Onvolledige of onjuiste medicatie-overdracht

5. Incidenten met betrekking tot interne communicatie, zoals:

Communicatieproblemen rondom intake, overdracht en ontslag van een patiënt

Miscommunicatie of misverstanden bij werkverdeling of gedelegeerde taken

6. Incidenten met betrekking tot zorgmedewerkers, zoals:

Prik-, snij-, en spatincidenten

Agressie door patiënten of hun familie 

Oorzaken medicatiefouten

Geen toedienlijst: niet weten wat te moeten geven.

Zelf maken van een medicijnlijstje: de gegevens zijn niet goed overgenomen.

Geen duidelijke afspraken in het zorgdossier: het is niet duidelijk waar je als medewerker verantwoordelijk voor bent.

Medicijnen ouderenStoringen tijdens het werken met medicatie: onvoldoende aandacht bij de voorbereidingen en het toedienen van de medicijnen.

De instructie is niet duidelijk: je weet als toediener niet waarop te letten.

Medicatie die niet mag worden gemalen wordt toch gemalen: de kans bestaat dat de cliënt medicatie krijgt die niet meer werkt of te sterk werkt.

Geen goede toedienregistratie: er is niet afgetekend, dus is het niet duidelijk of de cliënt medicatie heeft gekregen.

Wat zien jullie op jullie stage terug op het gebied van medicatieveiligheid?

Wat is werken aan medicatieveiligheid?

Bij medicatieveiligheid gaat het om veilige zorg voor de cliënt én om veilig werken voor de zorgmedewerker. Het uiteindelijke doel is:

De juiste cliënt

Krijgt het juiste medicijn

Op de juiste tijd

In de juiste hoeveelheid

en op de juiste wijze.

Wat doe jij als er een fout is gemaakt tijdens het medicatieproces

Hoe ga jij om met voorbehouden en risicovolle handelingen?

1. Ik voer zelfstandig voorbehouden en risicovolle handelingen uit, ook als daar geen uitvoeringsverzoek van de arts voor is.
2. Ik voer alleen voorbehouden en risicovolle handelingen uit waarvoor ik bekwaam ben en waarvoor een uitvoeringverzoek van de arts is.
3. Ik weet niet precies wat onder voorbehouden en risicovolle handelingen wordt verstaan
4. In een acute situatie kan ik zelfstandig handelen en draag ik zorg voor een juiste behandeling van de zorgvrager

Zorgmedewerkers mogen alleen voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren als ze hiervoor een uitvoeringsverzoek van de arts hebben én bekwaam zijn.

Hoe leg jij afspraken rond het beheren van medicatie vast?

1. Alle afspraken, taken en verantwoordelijkheden over het beheren van medicatie worden in overleg met de cliënt of zijn vertegenwoordiger gemaakt en vastgelegd in het zorgplan.
2. Alle afspraken, taken en verantwoordelijkheden over het beheren van medicatie worden wel vastgelegd in het zorgplan, maar niet altijd met de cliënt of zijn vertegenwoordiger besproken.
3. Niet alle afspraken, taken en verantwoordelijkheden over het beheren van medicatie worden vastgelegd.
4. Dit is een taak voor de behandelend arts. Als verpleegkundige ben ik hier niet verantwoordelijk voor.

éen van de belangrijkste oorzaken van medicatiefouten is onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden van de toediener. Dit kan nare gevolgen hebben voor de cliënt. In het zorgplan worden de afspraken over de verantwoordelijkheden opgenomen.

Welke rol heb je als zorgmedewerker als een cliënt medicatie in eigen beheer heeft?

1. Als een cliënt medicatie in eigen beheer heeft, speel ik daarin geen rol.
2. Als een cliënt medicatie in eigen beheer heeft, heb ik nog steeds een verantwoordelijkheid.
3. Ik weet niet precies hoe het zit met verantwoordelijkheden als een cliënt medicatie in eigen beheer heeft.
4. Ik draag er zorg voor dat deze afspraak in het zorgdossier staat en overleg met de apotheek voor een juiste verstrekking

Als de cliënt de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer heeft, heeft de zorgmedewerker nog steeds een signalerende functie. De zorgorganisatie moet de cliënt duidelijk informeren over (overname van) het medicatiebeheer en de rol van de cliënt, de arts, de apotheek en de zorgorganisatie. Dit in afstemming met de apotheker en arts.

Wat is juist?

1. De toedienlijst en het actuele medicatieoverzicht moeten te vinden zijn in het zorgdossier van een cliënt.
2. Alleen de toedienlijst moet in het zorgdossier te vinden zijn.
3. Alleen het actuele medicatieoverzicht moet in het zorgdossier te vinden zijn.

Het medicatieoverzicht én de toedienlijst moeten door de apotheek worden aangeleverd via het landelijke format en opgenomen worden in het zorgdossier.

Het ontbreken van een duidelijke toedienlijst en een actueel medicatieoverzicht is de belangrijkste oorzaak van medicijnfouten.

Als een zorgorganisatie het beheer van medicatie van cliënten heeft overgenomen, is de zorgorganisatie verantwoordelijk voor 'de opslag'. Wat houdt dat in?

1. Het bewaren volgens de juiste bewaarcondities.
2. Het zodanig bewaren dat onbevoegden geen toegang hebben tot de medicatie.
3. Zowel het bewaren volgens de juiste bewaarcondities als het zodanig bewaren dat onbevoegden geen toegang hebben tot de medicatie.

De juiste bewaarcondities houdt in: conform het bewaaradvies van de apotheek en conform de algemene hygiënerichtlijnen.

Is jullie werkomgeving zo ingericht dat je ongestoord medicatie gereed kunnen maken en klaar kunnen zetten?

Ja

Nee

Niet altijd

Blijf aandacht houden voor dit onderwerp. Veel incidenten worden veroorzaakt doordat zorgverleners gestoord worden terwijl zij met medicatie bezig zijn.

Wat weet je over dubbele controle van medicijnen?

1. Ik weet wanneer dubbele controle nodig is en ik ken de mogelijkheden om dit correct uit te voeren.
2. Ik weet wat dubbele controle inhoudt, maar ken niet alle mogelijkheden om dit correct uit te voeren.
3. weet niet precies wat dubbele controle inhoudt of bij welke medicijnen het nodig is.

Het uitvoeren van een dubbele controle bij het toedienen van risicovolle medicatie is belangrijk voor de veiligheid van de cliënt. Blijf kritisch meekijken met het medicatieproces. Wanneer er (bijna) fouten worden gemaakt, spreek je collega hier dan op aan.

Melden jij en je collega’s medicatiefouten? En wordt hierop actie ondernomen en krijg je dit terug gekoppeld?

1. Ja, ik meld ze en ik krijg altijd een terugkoppeling van de ondernomen acties.
2. Nee, ik meld ze niet (altijd)
3. Ja, ik meld ze wel, maar ik weet niet altijd of er wat mee gedaan wordt.

Het registreren van medicatiefouten is verplicht. Let erop dat er kritisch gekeken wordt naar de gedane meldingen. De meldingen vormen waardevolle input voor verbeteracties.

Verbetertrajecten op het gebied van:

Medicatieveiligheid

Voorkomen valincidenten

Incontinentiezorg

Verzorgend wassen

MIC - VIM en MIM

Bij een incident dat nadelige gevolgen heeft of had kunnen hebben voor de cliënt, is het verplicht daarvan melding te doen in het zorgdossier. Wanneer je kunt leren van een incident, omdat in de zorgverlening iets niet goed is gegaan, wordt het incident gemeld in het systeem voor Veilig Incident Melden (VIM).

Een calamiteit moet gemeld worden bij de Raad van Bestuur van de zorgorganisatie. Incidenten moeten ook worden gemeld bij de MIC (Melding Incidenten Cliënten)- of VIM (Veilig Incidenten Melden)-commissie. Calamiteiten moeten worden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)

 een MIM-formulier (melding incident medewerker) als er sprake is van grensoverschrijdend gedrag ten opzichte van een medewerker. Zo ontstaat er namelijk goed zicht op de aard en omvang van grensoverschrijdend gedrag in de organisatie.