Stolling en zwangerschap

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Casus in de nacht

• Primigravida, voor mij nieuwe cliente
• Bekend met trombofilie
• Gebruikt 1dd fraxiparine
• Belt met weeen, heftig, wil pijnstilling
• Moet poliklinisch bevallen
• 6 uur geleden nog fraxiparine gespoten
• Bij aankomst op handen en voeten in woonkamer, maakt persgeluiden
• Goede controles
• Nog net geen volledige ontsluiting

Wat zouden jullie doen?

Medicatie stolling in tas?

Tranexaminezuur: remt fibrinolyse (via remmen plasminogeen)

Misoprostol: uterotonicum: zwak

Protamine??????: antidotum heparine

Maatregelen

• Karen gebeld
• Gynaecoloog gebeld voor extra input
• Waaknaaldje geplaatst
• Actief nageboorte tijdperk: synto 10 mg
• Zwangere niet laten afkoelen: remt stollingscascade!

Richtlijn NVOG

Verscheidene opties zijn mogelijk, zoals het afwachten van de spontane partus, inleiden, en electieve sectio caesarea. Bij afwachten van de spontane partus dient geen LMWH meer te worden toegediend zodra er weeën activiteit is of de vliezen breken. Bij een geplande partus dient de laatste dosis LMWH 24 uur voor de verwachte bevalling toegediend te worden. Neuraxiale anesthesie is gecontra-indiceerd indien de laatste dosis van een half-therapeutische of therapeutische dosis korter dan 24 uur tevoren is toegediend. Bij profylactische dosis LMWH kan een grens van 10 uur aangehouden worden (er wordt verwezen naar de richtlijn neuraxiale anesthesie en antistolling 2014, module laagmoleculair heparine (LMWH) zie gerelateerde richtlijnen).

Stollingsmaatregelen

• De werkgroep is van mening dat in de preventieve setting tranexaminezuur vanwege een beperkte klinische relevantie niet routinematig gegeven zou moeten worden. In de therapeutische setting kan overwogen worden bij persisterend bloedverlies laagdrempelig 1-2 gram tranexaminezuur te geven.
• De werkgroep is van mening dat, bij actief bloedverlies overwogen kan worden om te streven naar fibrinogeenwaardes boven de 2.5 door fibrinogeen te suppleren. Bij een actief bloedende patiënt met bloedverlies van > 2000 ml kan in afwachting van de fibrinogeenwaardes 2 gram fibrinogeen gegeven worden.
• De werkgroep is van mening dat het gebruik van recombinant factor VII alleen in situaties van ongecontroleerd bloedverlies dient te worden gebruikt en altijd in multidisciplinair overleg met anesthesioloog/intensivist en hematoloog.

Misoprostol en NVOG

Misoprostol heeft recent in de Nederlands verloskunde een plaats verworven. Bij wetenschappelijke evaluatie blijkt dat andere middelen beter werken. Zowel oxytocine, injecteerbare prostaglandines en ergometrine zijn in de initiële behandeling voor HPP effectiever dan misoprostol (1). Misoprostolheeft geen toegevoegde waarde indien andere uterotonica gegeven zijn naast oxytocine (2, 25).

        ?

0

Probleem primaire hemostase

Trombopenie

Trombopathie:

• vWF deficientie
• aspirine, clopidogrel
• nierfunctie/leverfunctie stoornis

Probleem secundaire hemostase

• Hemofilie A/B (factor 8/9)
• Gebruik anticoagulantia/heparine
• Diffuze intravasale stolling
• Afibrinogenemie/dysfibrogenemie

Probleem secundaire hemostase

• Hemofilie A/B (factor 8/9)
• Gebruik anticoagulantia/heparine
• Diffuze intravasale stolling
• Afibrinogenemie/dysfibrogenemie

Trombose en zwangerschap

• 5 keer hogere kans in zwangerschap.
• stolling is sneller geactiveerd
• terugstroom van bloed is lager door druk van de uterus
• schade aan bloedvaten, zeker na kunstverlossing of sectio
• in postpartum periode 5 keer meer kans dan in zwangerschap

Advies

Alert op klachten

Extra alert: 

• trombose in VG
• trombofilie

Trombose in VG

• Herhaalkans 2-10% in zwangerschap
• Na trombose na gips/grote ok: profylaxe postpartum
• Na trombose bij hormoongebruik, tijdens of na zwangerschap, vlieg/busreis, trombose eci, meerdere keren:  profylaxe in zwangerschap en postpartum

Keuze voor profylaxe antepartum en postpartum: AR verschil 3%

Keuze voor profylaxe postpartum: AR verschil 1%

Trombofilie

Verworven risicofactoren:

• Anti-cardiolupine en lupus anticoagulans (LAC)
• Hyperhomocysteïnemie

Erfelijke risicofactoren:

• Factor V mutatie (proteïne C resistentie (APCR))
• Factor II mutatie
• Proteïne C en S deficiëntie
• Antitrombine deficiëntie
• Factor VIII verhoging.

Profylaxe VTE en trombofilie

Op grond van de drempel voor effect van tromboseprofylaxe met LMWH van 3% (30 per 1000) voor antepartum profylaxe, en het geschat behandeleffect van LMWH van 47 per 1000 vrouwen (tabel 2 /8 ACCP) is het advies om vrouwen met een homozygote factor V Leiden mutatie of homozygote protrombine 20210 mutatie én een positieve familieanamnese voor VTE zowel antepartum als postpartum profylaxe aan te bieden.

Op grond hiervan is het advies om alle vrouwen met een trombofiliedefect en een positieve familieanamnese voor VTE in de eerste graad (vader, moeder, broer, zus of kind) gedurende zes weken postpartum profylaxe aan te bieden. Hetzelfde geldt voor vrouwen met een homozygote factor V Leiden mutatie of homozygote protrombine 20210 mutatie zonder een positieve familieanamnese voor VTE.

Richtlijn antistolling NVOG

Stop orale antistolling bij vrouwen die buiten de zwangerschap antistolling gebruiken zodra ze zwanger zijn en start therapeutische dosis LMWH (Voor vrouwen met mechanische hartkleppen wordt verwezen naar de module "Kunstkleppen tijdens de zwangerschap"].

Geef vrouwen zodra ze zwanger zijn bij staken van de acenocoumarol gedurende drie dagen 10 mg vitamine K per os gedurende vijf dagen bij staken van fenprocoumon.

Zet vrouwen met zwangerschapswens die een DOAC gebruiken over op acenocoumarol voordat ze zwanger worden.

Overweeg fenprocoumon te vervangen door acenocoumarol bij zwangerschapswens.

Borstvoeding

Zowel LMWH als VKA kunnen gegeven worden aan vrouwen die borstvoeding geven

Geef aan vrouwen die zes weken postpartum profylaxe moeten gebruiken bij voorkeur LMWH

Geef bij herstart van VKA postpartum LMWH totdat de INR tweemaal boven de 2.0 is geweest.

Geef aan voldragen pasgeborenen die borstvoeding krijgen van moeders die VKA gebruiken eenmalig 1 mg vitamine K im direct na de geboorte!!

Geef geen DOACs aan patiënten die borstvoeding geven.

Overig

• Overweeg zwangere vrouwen met antifosfolipidensyndroom en tenminste drie vroege miskramen lage dosis acetylsalicylzuur en profylactische dosis LMWH te geven met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren.
• Doe geen onderzoek naar erfelijke trombofilie bij vrouwen met zwangerschapscomplicaties, tenzij in de context van een klinische trial 
• Geef geen tromboseprofylaxe aan vrouwen met erfelijke trombofilie met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren, tenzij in de context van een klinische trial.
• Geef geen acetylsalicylzuur en/of LMWH aan vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen.

https:

Take home

• Stolling complex en hot item
• Aangeboren stollingsstoornis: verwijzen/consulteren hemofiliecentrum
• Gebruik PIL.
• Tromboseprofylaxe goed overwegen en vraag expliciet naar VTE, ook familiair bij intake.
• Maak onderscheid tussen probleem primaire hemostase, probleem secundaire hemostase, probleem fibrinolyse
• Houdt kraamvrouw warm na partus.