Observeren en rapporteren

• zorggerelateerde vakken
• MBO
• Studiejaar 2

Observeren en  Rapporteren

Welke stappen neem je?

* Waarnemen

*Observeren

*Signaleren

*Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen:

Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen

Onbewust, de hele dag, elk moment

Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

Wat is het verschil tussen waarnemen en observeren?

Observeren is het doelbewust gebruik maken van je zintuigen om informatie te verzamelen over de zorgvrager.

Observeren

Bewust, doelgericht iets waarnemen

Observatiemethodes

• Zonder meetinstrument, gebruik van zintuigen.
  
• Met meetinstrument, een risicosignalering lijst, tensiemeter.
  
• Multidisciplinaire meetinstrument: Vanuit elke zorgverlener wordt gekeken naar de patiënt, om een duidelijk beeld te krijgen.
  

Signaleren

• Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager. 
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot eventuele acties.
• De stap na signaleren = rapporteren

waarom is rapporteren belangrijk?

Rapporteren

Het schriftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Wat hoort er allemaal in
een rapportage?

rapportage

Wie rapporteert: 

Iedereen die bij de zorg betrokken is

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt. problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

Waar moet je op letten als je een rapportage schrijft? Noem drie punten.

Rapportage

• Eenduidig (begrijpelijk voor iedereen) 
• Objectief 
• Concreet 
• Zorgvuldig 
• Hoofd- en bijzaken scheiden 

Hulpmiddel bij rapporteren 

SOAP methode 
Kan helpen om rapportage concreet en duidelijk op te schrijven 

SOAP methode

De SOAP-methode structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en om betere zorgplannen te maken.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

P: Planning

Subjectief: Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Objectief: De directe observatie van de situatie door de medewerker.

Analyse: Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Plan: Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

Filmpje is zonder geluid

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Meneer zegt dat hij zich niet goed voelt. Hij heeft buikpijn en hoofdpijn

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Meneer heeft koorts (39.4 ) Hij heeft vandaag niet gegeten en alleen wat water gedronken. 

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Meneer heeft vermoedelijk een griepvirus opgelopen

Plan:

Hier schrijf je op wat je gedaan hebt of de volgende keer zou kunnen doen.

Graag vanavond en morgenochtend nog een keer de temperatuur opnemen en een vochtbalans bijhouden

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief: Mevrouw Donkersloot zegt dat er steeds iemand haar kamer binnenkomt en dat ze de reden daarvan niet begrijpt.

Objectief Ligt in bed en weigert tegen anderen te praten.

Analyse Ze aanvaardt de ziekenhuisomgeving niet voor wat die is. Is waarschijnlijk angstig door haar ervaringen.

Plan Doorgaan met het vastgestelde verpleegplan.

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw. ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw. ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

OPDRACHT