SOAP rapporteren en evalueren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

SOA(E)P methode

S: subjectieve gegevens

O:objectieve gegevens

A: analyse van het probleem

E: Evaluatie 

P: planning

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

* Waarnemen

*Observeren

*Signaleren

*Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

Wat is het verschil tussen waarnemen en observeren?

Observeren

Bewust, doelgericht iets waarnemen

Signaleren

• Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager. 
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot acties.

Wat is rapporteren?

Rapporteren

Het schiftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Wie rapporteren er in een zorgdossier ?

rapportage

Wie rapporteert: 

Evver, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo 

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

E: Evaluatie 

P: Planning

SOAP methode

• De SOAP-methode structureert het rapporteren. 
• Beter overzicht 
• biedt veel mogelijkheden om beter te observeren, 
• biedt mogelijkheden om te analyseren
• zorgt voor betere zorgplannen 

SOAP methode

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie 

Het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

SOAP methode

Analyse/Evaluatie: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen of heeft gedaan

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw vertelt me dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten, geeft pijn aan

Objectief:

De vinger van mevrouw is dik en blauw

Analyse: 

Vinger heeft waarschijnlijk klem gezeten, kan gekneusd zijn

Plan:

Ik heb de vinger onder de kraan laten houden. De arts is gebeld, hij komt vanmiddag even kijken

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

Tips 

• Schrijf respectvol
  
• Vermeld afspraken
  
• Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij je mening geeft
  
• Rapporteer niet vanuit emotie
  
• Stel geen diagnoses als je niet bevoegd bent
  
• Reageer op eerdere rapportages
  
• Vermijd vaktaal en afkortingen (die andere niet begrijpen)
• Let op taal,-schrijf en typefouten
  
• Schrijf kort, krachtig en volledig
  
• Verwijs waar kan naar het Zorgleefplan
  

Waar staat de A voor in SOAP

1. Analyse
2. Actie
3. Argument
4. Antwoord

Mevrouw gaat te weinig naar haar
familie toe

Dit is een correcte objectieve rapportage

1. Waar
2. Niet Waar

Mevrouw gaat te weinig naar haar

familie toe.

 Hier wordt een waardeoordeel uitgesproken en is

niet objectief.

S: Mevrouw komt naar mij toe en zegt dat zij haar familie mist.

O:  Familie komt 1x per maand op bezoek.

 A: In de beleving van mevrouw is dit te weinig.

 P: Bespreekbaar maken met familie. Ik zal de eerste contactpersoon bellen en dit bespreken.

Meneer was erg onrustig

Dit is correct gerapporteerd

1. Waar
2. Niet waar

Meneer was erg onrustig.

Dit is niet concreet. Wat is onrustig in de situatie van meneer?

S: Meneer was onrustig vandaag.

O: Meneer liep veel heen en weer. Stond tijdens de maaltijd vijf keer op en riep hard “hallo” door de gang. Meneer kon niet gerustgesteld worden.

A: De onrust bij meneer was meer dan gisteren.

 P: Morgen en de komende dagen meneer blijven observeren en hierover rapporteren. Indien na

twee dagen geen vermindering, overleg met arts of psycholoog