fluor vaginalis

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 1

Fluor vaginalis

Trichomonas vaginalis

Waar bestaat fluor uit?

Fluor bestaat uit slijm vanuit de cervix, dode epitheelcellen en transsudaat vanuit de slijmvliezen.

Definitie fluor vaginalis

Niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens patiënte afwijkt van normaal wat betreft hoeveelheid, kleur of geur, al of niet gepaard gaand met jeuk of irritatie in of rond de vagina.

Fluor is aan verandering onderhevig, factoren die fluor beinvloeden:

- leeftijd.

- hormonen: fase van de menstruele cyclus, zwangerschap, hormoongebruik.

- seksuele opwinding.

Anamnese

Gericht op:

1) uitvragen fluorklachten: kleur, geur, hoeveelheid.

2) bijkomende klachten: jeuk, branderigheid, pijn, irritatie

2) oorzaak fluor: hygiëne, diabetes, HIV, antibiotica, tamoxifen

3) differentiaal diagnostisch uitsluiten: SOA's en PID --> contactbloedingen, purulente afscheiding, koorts, buikpijn, mictieklachten.

 

Welke leeftijdsgroep komt het meest op het spreekuur i.v.m. fluorklachten?

1. 0 - 18 jaar
2. 19 - 24 jaar
3. 25 - 44 jaar
4. 45 - 80 jaar

Differentiaal diagnose

- Candidiasis

- Bacteriële vaginose

(- Vaginale atrofie)

- Trichomonas infectie ------------->  

- Gonorree -------------------------->

- Chlamydia------------------------->

- Pelvic inflammatory disease----->

aanvullend onderzoek is nodig (kweek/lab)

https://www.henw.org/artikelen/vaginale-klachten

Candidiasis

Infectie door de gist Candida albicans.

Aanwezigheid Candida kan asymptomatisch of symptomatisch zijn.

Symptomen: Jeuk, witte brokkelige afscheiding.

Grotere kans bij verminderde afweer, diabetes, antibioticagebruik, zwangerschap, oestrogeenbehandeling.

Bacteriële vaginose

Oorzaak onbekend.

Dysbalans van bacteriën, vermindering van de lactobacillen.

Symptomen: dunne stinkende homogene witgrijze fluor.

Spontane genezing mogelijk, recidieven frequent.

Lichamelijk onderzoek

Inspectie vulva en speculumonderzoek is de standaard.

Eventueel bijkomend vaginaal toucher bij vermoeden SOA of PID.

Lichamelijk onderzoek is niet nodig bij: recidief candida- infectie of bacteriele vaginose.

A

C

B

D

Welke foto geeft een bacteriële vaginose weer?

1. A
2. B
3. C
4. D

Bevindingen:

Geringe voorspellende waarde!

Candida: rode vulva, vaginawand, brokkelige witte afscheiding.

Bacteriële vaginose: geen roodheid, dunne homogene witgrijze fluor, slecht ruikend.

Trichomonas: geelgroene afscheiding, slecht ruikend, belletjes, rode vagina en cervix.

Gonorree en PID: purulente afscheiding.

Chlamydia:  snel bloedende cervix, toegenomen fluor.

Vervolg

1) er is sprake van een candidiasis op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

OF

2) er is een vermoeden van een bacteriële vaginose.

OF

3) verder onderzoek is nodig: kweek.

OF 

4) geen afwijkingen --> aspecifieke fluorklachten.

Diagnose bacteriële vaginose

Op basis van de Amselcriteria:

1) dunne homogene fluor

2) pH van de fluor > 4,5.

3) positieve aminetest.

4) clue-cellen bij microscopisch onderzoek.

>3 criteria = diagnose bevestigd.

https://portal.nhg.org/course/search.php?search=&searchid=299&category=27&studiejaar=&icpchoofdstuk=&doelgroep=

https:

Praktisch

- pH-stripjes: goedkoop, evt urinestrips gebruiken.

- KOH 10% oplossing: goedkoop, te kopen via medische groothandel of apotheek, max. 3 maanden houdbaar.

- Tip LOVAH Congres: KOH kan ook op speculum gedruppeld worden, geen objectglaasjes nodig.

Casus uit de praktijk

Vrouw van 30 jaar sinds een week pijn en jeukend gevoel vaginaal, geen andere fluor. Kan geen SOA zijn. Heeft al fluconazol en miconazol geprobeerd, gaf geen beterschap. Test voor vaginose van de kruidvat was negatief. Er zijn geen alarmsymptomen (geen koorts, geen mictieklachten, geen pijn onderbuik).

Met mevrouw opties besproken: kweek afnemen (gaat van eigen risico af), of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek pragmatisch behandelen.

LO: witte homogene fluor, vermengt met crème. Vulva is gevoelig bij aanraking, geen duidelijke toename roodheid.

Wat zou jouw behandeling zijn?

1. expectatief
2. aanvullend onderzoek
3. proefbehandeling metronidazole
4. langer behandelen met miconazol/fluconazol

Volgens NHG standaard bij onzekere diagnose bacteriële vaginose (2 Amselcriteria postief): 

- expectatief.

- proefbehandeling met metronidazol

- aanvullend onderzoek: microscopisch onderzoek, Nugentscore via het laboratorium, kweek ( voor dd gist/trichomonas).

Aanvullend onderzoek

- Microscopisch onderzoek

- Kweek:

1) gistkweek

2) Nugentscore voor vaststellen bacteriele vaginose

3) PCR Clamydia, Gonorree en Trichomonas

Behandeling Candidiasis

- Hygiëne, behandeling bij hinderlijke klachten.

- Antimycotica: vaginaal (tablet, ovule, crème) of oraal.

• Ovule: miconazol 1200 mg 1x 's avonds inbrengen.  (Gyno-Daktarin)
  
• Oraal: fluconazol  150 mg eenmalig.
  
• Crème: miconazol/clotrimazol 2x per dag vaginaal aanbrengen. (Gyno-Daktarin/Canesten)
  
• Tablet: clotrimazol 200 mg 3 dagen.   (Canesten)

Ernstige candidiasis --> fluconazol 150 mg dag 1 en dag 4.

                                                           miconazol/clotrimazol diep vaginaal inbrengen 7-14 dagen.

Zwangerschap en borstvoeding: voorkeur lokale behandeling, ruime ervaring met miconazol.

Behandeling Candidiasis

Miconazol:

- contra-indicatie crème en ovule: coumarinederivaten, beïnvloedt INR (clotrimazol als alternatief).

- aandacht voor: beïnvloeding werking condoom en pessarium  tot drie dagen na gebruik behandeling.

Recidiverende candidiasis:

- denk aan onderhoudende factoren: diabetes, antibiotica, corticoïden.

- behandeling ' on demand' of maandelijks op dag 5 van de menstruatie oraal of vaginaal behandelen gedurende 3-6 maanden.

- kweek afnemen bij twijfel: soms non-albicans Candida infectie.

Behandeling bacteriële vaginose

- Hygiëne, behandeling bij hinderlijke klachten.

- Metronidazole oraal of vaginaal:   (Flagyl)

• vaginale ovule 500 mg gedurende 7 dagen.
  
• tablet :eenmalig 2 gram of 500 mg 2dd1 gedurende 7 dagen.

- Clindamycine crème  1dd diep inbrengen met applicator gedurende 7 dagen.

Opmerkingen:

- Tot 48 uur na behandeling geen alcohol drinken bij behandeling metronizole oraal EN vaginaal.

- Zwangerschap en borstvoeding: dezelfde behandeling-opties,  metronidazole kan een metaalsmaak geven aan de borstvoeding.

- Beïnvloeding anticontraceptieve werking condoom en pessarium tot 3 dagen.

- Beïnvloeding anticontraceptieve werking condoom en pessarium tot 3 dagen.

Onverklaarde fluorklachten

= geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek en geen risico op een SOA.

- advies omtrent hygiëne.

- afwachtend beleid gedurende 4 weken.

- > 4 weken: eventueel indifferent middel tegen de jeuk of proefbehandeling met miconazol.

Take home messages

- Fluor is onderhevig aan fysiologische veranderingen.

- Candida infectie is te stellen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

- Met behulp van de Amselcriteria is de diagnose bacteriële vaginose makkelijk te stellen.

- Behandeling van candida en vaginose is alleen nodig bij hinderlijke klachten.