Mictieklachten

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Mictieklachten bij mannen

• Medicamenteuze behandeling, wanneer starten/stoppen.
• Leefstijladviezen
• LUTS: wanneer BPH

Trigger polyfarmacie

Vaak de vraag: kan medicatie rond mictieklachten gestopt worden

Reden: bijwerkingen, interacties, beperkte werkzaamheid?

Angst/zorg: komen klachten weer terug, risico urineretentie

NHG standaard mictieklachten bij mannen

Aspecifieke mictieklachten: LUTS

Specifieke mictieklachten:

• Acute prostatitis
• UWI
• Urethrastrictuur
• Acute retentie
• Prostaatcarcinoom

Wat is wat?

Fysiologie

• Mictiefrequentie neemt toe met de leeftijd
• Blaascapaciteit neemt af met de leeftijd
• Mictiefrequnetie neemt toe met de leeftijd

Welle medicatie kan plasklachten geven?

Medicatie die plasklachten kunnen geven

• antipsychotica
• (tricyclische) antidepressiva en SSRI’s
• antiparkinsonmiddelen
• (klassieke) antihistaminica
• calciumantagonisten
• opiaten

Lichamelijk onderzoek

• Sensitiviteit/specificiteit blaasdemping
• Sensitiviteit/specificiteit schatten grootte van prostaat
• Sensitiviteit/specificiteit palpabele afwijkingen 

Hoe schat je je je eigen competentie hierin, heb je tips om dit goed te doen?

blaas 500 ml: sensitiviteit 80%, specificiteit 50%, LR + 1,6

prostaat: bij 30 cc en 40 cc een AUC van respectievelijk 0,68 en 0,74) en redelijk voor grotere prostaten (bij 50 cc AUC 0,83). 

Prostaatca.: bij geen palp. afw. kleine kans dat mictieklachten komen door prostaatca.

blaasvolumes van 400 tot 600 ml was de sensitiviteit van het lichamelijk onderzoek 81% (95%-BI 54 tot 96) en de specificiteit 50% (39 tot 68). De likelihoodratio voor een positieve uitslag bij lichamelijk onderzoek was 1,62 (1,17 tot 2,24)

Wat zetten jullie in na anamnese/LO

IPSS: subjectief

Plaslijst: objectief

De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen raadt aan om de IPSS – te vinden op Thuisarts.nl als vragenlijst voor plasklachten bij mannen – te gebruiken om de ernst van de klachten in te schatten en de ervaren hinder te vernemen. Goed om te weten dat de mate van residu hiermee niet in beeld komt. Dat beeld ontstaat alleen met een bladderscan.

Welke adviezen geef je bij plasklachten?

Leefstijladviezen

• Afvallen/bewegen: hoogste kwartiel van de gemeten lichamelijke activiteit (PASE-score) versus zittend bestaan: 29% minder kans LUTS:  te ontwikkelen (OR 0,71; 95%-BI 0,53 tot 0,97)
• Tijd nemen voor plassen
• Urethra leegstrijken:  effectiever dan counseling: afname van urineverlies van 2,9 gram per 4 uur, vergeleken met een toename van 1,4 g per 4 uur bij counseling. NB: bekkenbodemfysiotherapie 4,7 g minder per 4 uur.
• Obstipatie voorkomen 
• Minder drinken in avond bij nycturie
• Bekkenbodemoefeningen:  klinisch relevant verschil op een verbetering van ten minste 3 punten op de International Prostate Symptom Score (IPSS). 

1.Hut J, et al. Pelvic Floor muscle therapy or alpha-blocking agents for treatment of men with lower urinary tract symptoms: an exploratory randomized controlled trial. Int J Urol 22 March 2017. DOI 10.1111/iju.13339.

Ze includeerden 41 mannen in de eerste lijn van 51 tot 82 jaar met matige tot ernstige mictieklachten, blijkend uit een IPSS van ten minste 8. at random verdeeld: groep die gedurende 90 dagen volgens protocol bekkenbodemspieroefeningen moest doen/ groep die dagelijks 0,4 mg tamsulosine moest innemen. De gemiddelde IPSS van beide groepen bij inclusie was met 17 vergelijkbaar.

Na 3 maanden was de IPSS in beide groepen 6 punten verbeterd. Ongeacht de behandeling rapporteerde circa 75% van de mannen een verbetering met ten minste 3 punten. Gevraagd naar de globale indruk van het effect van de behandeling meldden de mannen die bekkenbodemspieroefeningen deden meer verbetering.

Indicatie medicatie

• Bij matig ernstige/ernstige klachten die niet reageren op adviezen: tamsulosine op proef 6 weken, bij geen effect stop, bij effect 3-6 maanden en dan proefstop.
• Bij urge incontinentie en geen effect adviezen anticholinergicum op proef, controle na 6 weken, bij geen effect stop, bij effect 3-6 maanden door en proefstop.
  
• Bij nycturie en klein blaasvolume (<300ml)en geen effect adviezen: anticholinergicum op proef, controle na 6 weken, bij geen effect stop, bij effect 3-6 maanden door en dan proefstop.
• 5 alfa reductase remmers niet aangeraden omdat we als huisarts grootte prostaat niet goed kunnen inschatten.

Kleine effecten: 2/3 punten op IPSS: klinische relevantie????

De functionele blaascapaciteit (grootste volume van een afzonderlijke mictie) daalt met het toenemen van de leeftijd van 420 ml (bij 50- tot 54-jarigen) tot 350 ml (bij 70-plussers). Een functionele blaascapaciteit minder dan 300 ml wordt als klein beschouwd en is duidelijk gerelateerd aan het hebben van matige tot ernstige mictieklachten, gemeten met de IPSS. Tweemaal nycturie of meer komt voor bij 30% van 50- tot 54-jarige mannen en bij 60% van 70- tot 78-jarige mannen; voor driemaal nycturie of meer bedragen de percentages respectievelijk 4% en 20% 72 (zie Natuurlijk beloop en prognose).

Hoe hoog is de NNT voor voorkomen urineretentie?

https:

Afspraken

• Vaker IPSS/mictielijst, meer nadruk op leefstijl: ook alternatief als je medicatie stopt
• oefenen inschatten grootte van prostaat
•  Uitleg medicatie 6 weken op roef, bij effect 3-6 maanden door, dan proefstop
• Uitzondering prostaat groter dan 50 ml: finasteride, begin combi, later stop tamsulosine?
• Vaker keuzehulp gebruiken
• Adviezen bij blaaskrampen bij katheter????????

nvfb.kngf2.nl