Week 7 - Palliatieve sedatie en euthanasie

• assistenten in de gezondheidszorg
• MBO
• Studiejaar 3

Week 7

Palliatieve sedatie en euthanasie

Benodigdheden: Lesson Up, laptop & KNMP Kennisbank

Planning (1,5 uur)

• Kennisquiz en inleiding (10 min)
• Achtergrond palliatieve en terminale zorg (25 min)
• Wat is palliatieve sedatie? (5 min)
• Pauze (5 min)
• Euthanasie en hulp bij zelfdoding (15 min)
• Casus dhr. Van Oudijck (20 min)
• Afsluiting (5 min)

Leerdoelen van vandaag

• Je weet het verschil tussen palliatieve en terminale zorg;
• Je kunt oplossingen voor medicatieproblemen aandragen in het geval van bijvoorbeeld slikproblemen;
• Je weet welk medicijn bij palliatieve sedatie wordt toegepast;
• Je kunt de dosering voor parenteraal toegepast medicijn berekenen en controleren; 
• Je weet wat de zes zorgvuldigheidscriteria bij euthanasie inhouden;
• Je weet welke medicijnen toegepast worden bij euthanasie en hulp bij zelfdoding.

Stelling: Ik ga de opgegeven leerdoelen halen vandaag.

😒🙁😐🙂😃

Een andere naam voor palliatieve zorg is terminale zorg.

1. Eens
2. Oneens

Palliatieve sedatie is een goed alternatief voor euthanasie.

1. Eens
2. Oneens

Welk geneesmiddel heeft bij ouderen de voorkeur bij neuropatische pijn?

1. paracetamol
2. amitriptyline
3. nortriptyline

Met welk middel wordt euthanasie bij voorkeur uitgevoerd?

1. Pentobarbital drank
2. Propofol injectie
3. Eerst thiopental, dan rocuronium

Wat doe je bij dyspneu in de terminale fase?

1. Morfine starten of ophogen
2. Morfine afbouwen en stoppen i.v.m. ademhalingsdepressie
3. Salbutamol vernevelen

Fentanyl veroorzaakt minder vaak obstipatie dan morfine

1. Eens
2. Oneens

Wat doe je bij irritatie op de plakplaats door fentanyl pleisters?

1. Regelmatig van plakplaats wisselen
2. Vooral fluticason neusspray op de plakplaats sprayen
3. Vooraf hydrocortison zalf op de plakplaats smeren

Xylometazoline bij verstopte neus vermindert de werking van Instanyl

1. Eens
2. Oneens

Waar gaan we aan dood?

De belangrijkste oorzaken in Nederland:

• Kanker
• Hart- en vaatziekten
• Ziekten van het zenuwstelsel 
• Aandoeningen van de ademhalingsorganen

Statistiek

Gemiddelde huisarts ca. 2500 patiënten

- 5-6 patiënten overlijden (thuis) door niet-acute aandoening

- (totaal ca. 20-25 overlijdens per jaar)

Gemiddelde apotheek ca. 8000 patiënten

- 20-30 patiënten overlijden (thuis) door niet-acute aandoening

- (totaal: ca 70-80 overlijdens per jaar)

Oftewel maar 0,3% van de ingeschreven patiënten --> weinig

Schrijf op: Wat is volgens jou palliatieve zorg?

Palliatieve zorg

Vangt aan op het moment dat genezing van een levensbedreigende ziekte niet meer mogelijk is. 

Doel: 

Het bereiken van de beste kwaliteit van leven voor de patiënt en diens omgeving

Palliatieve vs terminale zorg

Drie stadia in de palliatieve fase

Stadium 1: 

• Moment dat duidelijk wordt dat genezing niet meer mogelijk is: slecht nieuws, vaak chaos, soms opluchting
• Duurt dagen tot weken
• Doel van behandeling in deze fase is bereiken van evenwicht (emotioneel, lichamelijk)

Drie stadia in de palliatieve fase

Stadium 2:

• Meer stabiele fase, symptomen zijn in evenwicht en op de achtergrond
• Aanpassings- en verwerkingsproces
• Kan dagen, maar ook maanden tot jaren duren
• Doel van behandeling is kwaliteit van leven

Drie stadia in de palliatieve fase

Stadium 3:

• Ziekte schrijdt voort en kan niet meer worden onderdrukt, klachten komen terug of er komen nieuwe klachten
• Terminale fase (dagen tot maanden)
• Doel: kwaliteit van leven --> kwaliteit van sterven

Schrijf op: welke lichamelijke en andere problemen verwacht je in de palliatieve fase?

Veel voorkomende problemen

Veel voorkomende problemen

• Buitenwereld wordt steeds kleiner
  
• Minder eten en drinken
  
• Keert in zichzelf
  
• Obstipatie 

• Moeite met aanvaarden en loslaten (ook familie)
  
• Hik
  
• Pijn
• Verwardheid (delier, vaker op het eind)

• Kortademigheid
  
• Misselijkheid en braken
  
• Ileus
  
• Mondklachten
• Vermoeidheid (= meest voorkomend, minste te behandelen)

Toedieningsroutes

We zijn gewend aan: oraal, rectaal, i.m., i.v., transdermaal

Andere routes: 

• Sublinguaal, buccaal, intranasaal
• Via neussonde of PEG-katheter
• Bijna alles wat i.v. of i.m. kan, kan ook s.c.

Orale toedieningsweg

• Veel vloeibare opties (paracetamol, morfine, metoclopramide, domperidon, prednisolon, methadon)
• Tabletten vermalen (niet bij MGA, retard, MSR, etc)
• Hulpbron: KNMP Kennisbank Oralia, ook voor toediening door sonde

Oefenen

• Patiënt gebruikt metoprololsuccinaat, maar heeft slikproblemen. Wat te doen? 
• Patiënt heeft een maagsonde. Arts wil omeprazol geven. Welke toedieningsvorm(en) is/zijn geschikt?

Rectale toedieningsweg

Wisselende absorptie

Goed: paracetamol, metoclopramide, diazepam (rectiole)

Matig: morfine (morfine retardtablet rectaal toegediend), naproxen

Opname erg onvoorspelbaar in terminale fase door wisselende lichaamstemperatuur!

Sublinguaal/buccaal

Snelle opname, soms vieze smaak: 

Voorbeelden: 

• Zofran smelttablet
• Abstral smelttablet
• Haldol druppels (onder de tong)
• Actiq in de wangzak (buccaal)

Transdermale toediening

Voorbeelden: 

Fentanyl pleister

Nicotine pleister

Buprenorfine pleister

Bij irritatie pleister: corticosteroïdneusspray op plakplek sprayen en laten drogen, daarna pleister + wisselen plakplek

Subcutane toedoening

Veel kan subcutaan! 

Minder pijnlijk dan i.m., eenvoudiger dan i.v., maar wel minder snel. 

Voorbeelden: metoclopramide, haloperidol, furosemide, levomepromazine, dexamethason, midazolam, fentanyl/methason/oxycodon

Palliatieve sedatie

• Opzettelijk verlagen van het bewustzijn
• Niet bedoeld om leven te verkorten
• Maar om onbehandelbaar lijden te behandelen
• Normaal medisch handelen
• Niet te vroeg beginnen
• Bij pijn, kortademigheid, delier

Palliatieve sedatie

Mate van sedatie: oppervlakkig/diep (diep: levensverwachting max 14 dgn)

Duur van sedatie: intermitterend/continu

Uitvoering: 

1. Midazolam s.c. (meestal pomp)

2. bij onvoldoende effect: levomepromazine toevoegen

3. bij onvoldoende effect: propofol (via anesthesist)

Alle medicatie staken (afbouwen) m.u.v. opioïden, haloperidol en dexamethason

Palliatieve sedatie

Verder niet vergeten: 

Nicotinepleister bij roker plakken

Voeding en vocht staken (bij diepe continue sedatie)

Denk aan blaaskatheter, wondverzorging, voorkomen van decubitus (Barriere crème), etc. 

Euthanasie

Er is sprake van euthanasie als iemand op verzoek van een ander zijn of haar leven beëindigt. 

Dit is strafbaar, tenzij het door een arts gebeurt die daarbij de zorgvuldigheidscriteria in acht neemt. 

Zes zorgvuldigheidseisen

1. Arts is ervan overtuigd dat patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot euthanasie doet. 
2. De arts is ervan overtuigd dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden: de patiënt kan niet meer genezen/de patiënt lijdt onnodig en dit kan niet verminderd worden.
3. Arts dient patiënt informatie over situatie en vooruitzicht te hebben gegeven.

Zes zorgvuldigheidseisen

4. De arts moet samen met patiënt besluiten dat er geen redelijke andere oplossing is. 

5. De arts heeft minstens een andere onafhankelijke arts (SCEN-arts) geraadpleegd. Deze moet de patiënt zien en mag niet betrokken zijn bij de behandeling of patiënt persoonlijk kennen. 

6. Arts moet op medisch zorgvuldige manier uitvoeren. 

Procedure arts & apotheker

1. Tijdig aankondigen bij de apotheker

2. Mondeling contact vooraf en achteraf. 

3. Apotheker maakt euthanatica gereed (soms doet arts het zelf) + noodset en spreekt procedure door met arts.

4. Arts bewaart euthanatica deugdelijk. 

5. Tijdens uitvoering blijft arts aanwezig.

6. Gemeentelijk lijkschouwer moet controleren welke middelen zijn gebruikt (geëtiketteerde spuiten).

Intraveneuze methode

1. Lidocaïne - ter verdoving van de injectieplek

2. Thiopental - een coma-inductor

3. Natriumchloride - doorspuiten van de infuuslijn

4. Rocuronium - spierverslapper

5. Natriumchloride - doorspuiten van de infuuslijn

Orale methode (hulp bij zelfdoding)

• De arts neemt altijd een extra set intraveneuze euthanatica en materialen voor bereiding en uitvoering mee. 
• Start 12 uur van tevoren met toedienen metoclopramide: 12 uur ervoor, 6 uur ervoor en 1 uur ervoor. 
• Barbituraatdrank (pentobarbitol - vieze bittere nasmaak) - coma-inductor

Leerdoelen van vandaag

• Je weet het verschil tussen palliatieve en terminale zorg;
• Je kunt oplossingen voor medicatieproblemen aandragen in het geval van bijvoorbeeld slikproblemen;
• Je weet welk medicijn bij palliatieve sedatie wordt toegepast;
• Je kunt de dosering voor parenteraal toegepast medicijn berekenen en controleren; 
• Je weet wat de zes zorgvuldigheidscriteria bij euthanasie inhouden;
• Je weet welke medicijnen toegepast worden bij euthanasie en hulp bij zelfdoding

Stelling:
Ik heb de leerdoelen voor vandaag gehaald.

😒🙁😐🙂😃

Volgende week

Toets

Neem de opdrachten handgeschreven mee, anders geen deelname aan toets. 

Volgende week

Maak de inleidende opdrachten in de reader bij week 8:

• Plaatjes huidaandoeningen
• Casus met vragen