SOAP rapporteren en evalueren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Rapporteren en SOAP

Casus om te oefenen

Mw Duinkerken is vandaag naar de dagopvang geweest. Jij komt bij mevrouw thuis om haar haar insuline toe te dienen. Op de vraag hoe het met mevrouw gaat, reageert ze trager dan je van haar gewend bent. Ze heeft bijna niets gegeten. Ze geeft aan zich duizelig en koud te voelen. Je ziet dat mevrouw trilt.

Mw Duinkerken is bekend met diabetes type 2 en krijgt viermaal daags Novo Rapid toegediend.

Formuleer een PES probleem in een zin

Formuleer een SMART doel in een zin

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

* Waarnemen

*Observeren

*Signaleren

*Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Met welke zintuigen kan je waarnemen?

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

Wat is het verschil tussen waarnemen en observeren?

Observeren

Bewust, doelgericht iets waarnemen

Signaleren

• Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager. 
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot evt acties.
• De stap na signaleren = rapporteren

Wat is rapporteren?

Rapporteren

Het schiftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Wat hoort er allemaal in
een rapportage?

rapportage

Wie rapporteert: 

Evver, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo 

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

SOAP methode

De SOAP-methode structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en om betere zorgplannen te maken.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

P: Planning

SOAP methode

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

SOAP methode

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

CASUS PES/ SMART/ SOAP

Mw Duinkerken is vandaag naar de dagopvang geweest. Jij komt bij mevrouw thuis om haar haar insuline toe te dienen. Op de vraag hoe het met mevrouw gaat, reageert ze trager dan je van haar gewend bent. Ze heeft bijna niets gegeten. Ze geeft aan zich duizelig en koud te voelen. Je ziet dat mevrouw trilt.

 

PES: Mw heeft niets gegeten en omdat mw diabeet is, is mw beverig en duizelig.

SOAP:

SOAP

S: Mw geeft aan duizelig te zijn en zich koud te voelen

O: Niets gegeten, trillen en reageert trager dan normaal

A: Hypoglycemie

P: Bloedsuiker meten en stimuleren om te eten