Workshop rapporteren

• Verzorgende
• MBO
• Studiejaar 2

workshop rapporteren

Rapporteren

Waarom is rapporteren belangrijk?

Door te rapporteren leg je belangrijke informatie vast, krijg je inzicht in patronen, kun je problemen tijdig signaleren, kun je informatie doorgeven en inzicht krijgen in het gedrag.

Rapporteren

Het schiftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Wat hoort er allemaal in
een rapportage?

Benoem een doel van rapporteren.

-zorgen voor continuïteit van de zorg 

-kunnen achterhalen hoe zaken gelopen zijn 

-voorkomen van fouten 

-opkomen voor de rechten van de klant 

-verantwoording afleggen over je handelen 

 

Rapporteren is een belangrijk onderdeel van de zorgverlening. Rapporteren begint bij de intake en gaat verder met het zorgleefplan, rapportages over de zorgverlening en voorgangsrapportages. 

Het doel

Het doel van rapporteren, of met een ander woord verslaglegging, is het ondersteunen van goede zorgverlening. Je schrijft op wat je observeert of signaleert, welke zorg je met welk doel verleent, en hoe die zorg verloopt. Hierdoor weten je collega's wat er aan de hand is en wat zij moeten doen. Je waarborgt de continuïteit en kwaliteit van de zorg en je voorkomt fouten.

Rapporteren

Informeel:

Ervaringen delen

Jouw interpretatie van…

Opvallende zaken delen

Niet methodisch

Vaak mondeling

Noem twee voordelen van mondeling rapporteren.

Voordelen mondeling rapporteren

- Het is rechtstreeks.

- Vragen kunnen direct gesteld worden.

- Er is gelegenheid om toelichting te geven bij vragen.

- Spreken is vaak overtuigender.

- Je ziet hoe de ander reageert op de informatie en kunt dit direct bespreken.

Lees jij voordat je zorg verleend rapportage van cliënt?

1. Ja
2. Nee
3. Soms

Lees jij rapportage van alle cliënten?

1. Ja van alle cliënten.
2. Nee, alleen van die cliënten die op mijn route staan
3. Ik lees geen rapportages.

Hoe lees jij de rapportage?

1. Via mijn werktelefoon alle cliënten 1 voor 1.
2. Via mijn werktelefoon alleen de cliënten waar ik naar toe ga. 1 voor 1.
3. Via rapportage overzicht op internet van alle cliënten in ons team
4. Anders.

Wat vind je hiervan? 

Rapportage lezen via internet gemakkelijker. Volgende slide 

Rapporteren

Formeel:

Vastgelegd in protocol

Doelgericht

Objectief

Respectvol

Schriftelijke rapportage

• Eenduidig (begrijpelijk voor iedereen) 
• Objectief 
• Concreet 
• Zorgvuldig 
• Hoofd- en bijzaken scheiden 

Wat is een nadeel van schriftelijk rapporteren?

1. Er is beïnvloeding van anderen of door anderen.
2. Het is niet efficiënt.
3. Er is geen directe feedback dus je weet niet of informatie goed overkomt.
4. De kern van de rapportage gaat vaak verloren.

Rapporteer jij altijd op een zorgdoel/ episode?

1. JA
2. NEE.
3. SOMS

Vraaggericht rapporteren

Is meer doelgericht

Is afgestemd op de lezer

Levert bruikbare informatie op

Compact en betrouwbaar

Methodisch en doelgericht

Gestructureerd

Onderscheid tussen hoofd- en bijzaken

Objectieve beschrijving (geef duidelijk aan wanneer het om jouw mening gaat)

Houdt rekening met privacy

aandachtspunten schriftelijk rapporteren

Denk na over wat je opschrijft

Ga na hoe jouw schrijven bij een ander overkomt (begrijpelijk? Interpretatie?)

Schrijf respectvol (zodat persoon of familie het ook kan lezen)

Maak onderscheid tussen feiten en meningen (objectief)

Aandachtspunten mondeling rapporteren

Beschik je over voldoende kennis en goede communicatieve vaardigheden?

Bereid je voor

Let op een logische opbouw (evt met steekwoorden)

Stem je woordkeus af op de ander

Check of de ander je begrijpt (verbaal en non-verbaal)

Maak onderscheid tussen feiten en je eigen mening

Geef ruimte voor reactie en vragen

Houdt het kort en vermijd overbodige informatie.

Rapportagevormen

Overdracht of voorgestructureerd formulier

Rapport of voortgangsverslag

Observatieverslag

Dossier

Dagboek

Geluidsfragment

Video

Privacy bij observeren

De groep en de geobserveerde

Rondslingerende papieren/rapportage

Notatie naam

Digitaal opslaan

Inzagerecht

Vaak mondeling

Dilemma's in de praktijk

Met wie deel je informatie?

Mondelinge overdracht met gedetineerden erbij, of niet?

Wat laat je de gedetineerde lezen?

Tips voor een goede rapportage

- Rapporteer volgens SOAP/SOEP waar dat kan en nodig is: niet iedere gebeurtenis moet uitgeschreven worden volgens SOAP/SOEP

- Schrijf respectvol over de cliënt en zijn/haar naaste(n)

- Vermeld wat je hebt afgesproken met de cliënt en/of naaste(n)

- Beschrijf alleen feiten en geef niet je eigen mening. Wil je toch je mening geven, geef dan duidelijk aan dat het om jouw mening gaat.

- Heeft een situatie je aangegrepen of ben je nog emotioneel over een situatie, wacht dan even met rapporteren of spreek een collega, zodat je wat later objectief kunt rapporteren

- Trek geen conclusie/stel geen diagnose als je daartoe niet bevoegd bent

- Reageer op eerdere rapportages of op Tussentijdse Wijzigingen

- Gebruik geen afkortingen die niet gangbaar zijn in de Nederlandse taal en vermijd vaktaal. Schrijf zodat iedereen het kan begrijpen

 onbedoeld voor vreemde zinnen zorgen. Vraag eventueel of een collega meeleest ter controle

- Schrijf kort, krachtig en volledig zodat navraag niet nodig is

- Let op taal-, schrijf en typefouten. 

Hulpmiddel bij rapporteren 

SOAP methode 
Kan helpen om rapportage concreet en duidelijk op te schrijven 

Ben jij bekend met de SOAP rapportage methode?

1. Ja
2. Nee

Waarvoor wordt dit gebruikt? 

Wat betekend het ?

SOAP methode

De SOAP-methode structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en om betere zorgplannen te maken.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

P: Planning

Subjectief: Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Objectief: De directe observatie van de situatie door de medewerker.

Analyse: Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Plan: Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

Filmpje is zonder geluid

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Meneer zegt dat hij zich niet goed voelt. Hij heeft buikpijn en hoofdpijn

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Meneer heeft koorts (39.4 ) Hij heeft vandaag niet gegeten en alleen wat water gedronken

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Meneer heeft vermoedelijk een griepvirus opgelopen

Plan:

Hier schrijf je op wat je gedaan hebt of de volgende keer zou kunnen doen.

Graag vanavond en morgenochtend nog een keer de temperatuur opnemen en een vochtbalans bijhouden

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief: Mevrouw Donkersloot zegt dat er steeds iemand haar kamer binnenkomt en dat ze de reden daarvan niet begrijpt.

Objectief Ligt in bed en weigert tegen anderen te praten.

Analyse Ze aanvaardt de ziekenhuisomgeving niet voor wat die is. Is waarschijnlijk angstig door haar ervaringen.

Plan Doorgaan met het vastgestelde verpleegplan.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Waar moet je op letten als je een rapportage schrijft? Noem drie punten.

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw. ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw. ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

Rapporteren ZZWD. 

1. Correct taalgebruik. 

2.Vermijd etikettering. 

3. Rapporteer objectief. 

4. Vermijd interpretaties. 

5. Overzicht en volledig. 

6. Schaduw rapportage. 

7. Recente rapportages. 

8.  Zorgvuldig rapporteren.

Ga bij je zelf na doe jij dit? 

1. Correct taalgebruik: 

Iedereen kan het lezen. 

2. Vermijd etikettering: 

 mw. is dement…., maar omschrijf helder en specifiek omschrijven zoals bijvoorbeeld: Mw. vroeg vandaag wel vijf keer hoe laat het was.

3. Objectief rapporteren. 

Dus veel mogelijk termen in gedrag. 

Vermijd woorden als steeds, erg, nog wat, voortdurend.... i.p.v. mw was agressief--> Mw schold mij 3x uit of mw sloeg mij 2x op bovenarm. 

4. Vermijd interpretaties. 

Dus niet gaan invullen. Bijv. volgens mij zit mw in de put omdat haar zoon is uitgevallen tegen zoon. 

6. overzicht en volledig. 

Rapportage moet.. Is de rapportage duidelijk te lezen ? staat alle belangrijke informatie in de rapportage? Rapportage moet overzichtelijk te zijn en snel leesbaar. 

7. Schaduw rapportages. 

Een rapportage bevat alle dagelijkse info over dienstverlening bij de kant. Het gebruik van meerdere rapportages op verschillende plaatsen over 1 klant is onjuist. Bijv. de overbodige nedapberichten. 

8. Recente informatie. 

Er moet dus zo snel mogelijk gerapporteerd worden. Dus tijdens je dienst! en niet na je dienst. 

9. Zorgvuldig rapporteren:  Rapporteer op alleen afwijkingen of op gevraagde rapportages. 

Welke wetten zijn van toepassing betreft rapporteren?

WGBO: 

Wet geneeskundig behandelingsovereenkomst. 

-te maken met geheimhoudgsplicht en Inzage rapportage cliënt. 

AGV: Algemene Verordening Gegevensbescherming.

In de AVG zijn de belangrijkste regels voor

 de verwerking van persoonsgegevens vastgelegd om de privacy van mensen te beschermen. Ook staan in deze verordening individuele rechten beschreven, zoals het recht op informatie, het recht op inzage en het recht op verzet tegen het gebruik van persoonsgegevens.

Wet BIG: 

De Wet BIG is een kwaliteitswet ter bescherming van cliënten. De doelstelling van de wet is tweeledig: het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren.

Is er tijdens jou dienst voldoende tijd om te rapporteren?

1. Ja
2. Nee
3. Ander antwoord

Waar ligt dit aan? 

vragen?