DLW 22-06-07 Maligne aandoeningen + palliatieve zorg

• BSP apothekersassistenten
• MBO
• Studiejaar 3

Maligne aandoeningen

Hfst 29 uit Farmacotherapie voor aa.

Programma & Lesdoelen  

• Vragen van jullie???
• Uitleg maligne aandoeningen
• Uitleg palliatieve zorg

• Lesevaluatie

Lesdoelen:

- Je kent de theorie omtrent maligne aandoeningen.

- Je kent een aantal behandelwijze  en leefgewoonte 

- Je kunt uitleggen wat er onder palliatieve zorg verstaan wordt 

 

Terug kijken op wat vorige week behandeld is. 

Kanker: hoe het ontstaat, soorten kanker, behandeling. 

Je kunt:

zes leefgewoonten/omstandigheden noemen die in verband worden gebracht met kanker;

drie verschillen noemen tussen een kwaadaardige en een goedaardige tumor;

vier geneesmiddelgroepen noemen die kunnen worden ingezet bij de behandeling van kanker;

uitleggen welke twee andere behandelmethodes (naast geneesmiddelen) bij kanker kunnen worden ingezet;

uitleggen waarom oncolytica bijna altijd gecombineerd worden gebruikt;

de belangrijkste orale oncolytica herkennen, ondanks dat de verstrekking niet vaak meer door de openbare apotheek zal worden gedaan.

KD = Kwalificatiedossier

Kerntaak 1 Voert geïndividualiseerde farmaceutische patiëntenzorg uit

W1 - Neemt de zorgvraag aan

W2 - Voert medicatiebewaking uit

W3 - Verzorgt uitgifte van medicijnen

W4 - Geeft instructie over medicatiegebruik

W5 - Verwerkt patiëntgerelateerde informatie en administratie

Kerntaak 2 Verleent niet-receptgestuurde zorg aan de patiënt

W1 - Adviseert over gezondheid en preventie

W2 - Geeft zelfzorgadvies

Kerntaak 3 Biedt productzorg

W1 - Stelt voorgeschreven geneesmiddelen beschikbaar

W2 - Stelt op maat gemaakte geneesmiddelen beschikbaar

W3 - Zorgt voor logistiek en beheer

Kerntaak 4 Werken aan kwaliteit en deskundigheid

W1 - Werkt aan de eigen deskundigheid

W2 - Werkt aan bevorderen en bewaken van kwaliteitszorg

W3 - Werkt multidisciplinair samen en stemt werkzaamheden af

Met welk middel wordt vaak begonnen bij de ziekte van Parkinson?

1. Amantadine
2. Carbamazepine
3. Diazepam
4. Levodopa

Tekort aan neurotransmitters dopamine

Met welk middel wordt gestart bij een migraineaanval?

1. 1000 mg paracetamol + domperidon
2. 600 mg ibuprofen + metoclopramide
3. 1200 mg carbasalaatcalcium
4. sumatriptan

Ant A. Mag ook 1200 mg carbasalaatcalcium zijn + Pro-kineticum (=metoclopramide of domperidon)

Ant B is tweede stap

Ant D. is derde stap 

Welk middel wordt niet gebruikt bij de behandeling van dementie?

1. Rivastigmine
2. Galantamine
3. Memantine
4. Lamotrigine

Lamotrigine= anti epileptica, 2e keus bij epilepsie na natriumvalproaat. 

Soms profylaxe van bipolaire depressieve episodes.

Verschil tussen dementie & delier ?

Kanker

Wat wil je kwijt/ wat weet je/  wat wil je erover weten?

Maligne aandoeningen

Maligne aandoeningen

Belangrijkste doodsoorzaak sinds 2011

Maligne aandoeningen

Vijf meest voorkomende soorten

Cijfers veranderen.

Invloed van corona op preventief bevolkingsonderzoek. 

Slecht en goed nieuws

Door de vergrijzing meer toename van patiënten.

Grotere overlevingskans door meer onderzoek, vroege diagnose en effectievere behandeling.

Celdeling

Gelijke cellen/celgroepen vormen een weefsel of orgaan. 

Stofwisseling + celdeling.

Witte bloedcel = leukocyt vormen samen met bloed en lynfeweefsel je afweersysteem.

Oorzaak waarom cel niet herkend wordt als afwijkend onbekend, wel bekend dat niet 1 oorzaak voor kwaadaardige celgroei. Bijna altijd combi van risicofactoren.

Benigne 

Maligne

Kwaadaardig

Goedaardig

Benige of maligne tumor?

• Benigne = goedaardig: 

geen invloed op omliggend weefsel

• Maligne = kwaadaardig:
  

- celtype is anders dan omgevingscellen

- de tumor dringt het omliggende weefsel binnen (infiltratie) en vernietigt dat

- cellen kunnen losraken en nieuwe tumoren veroorzaken 

(uitzaaiing= metastase)

Snelle celdeling > groot aantal cellen= gezwel of tumor. 

Neoplasma= nieuwvorming van cellen.

Goedaardig kan ook verkeerd aflopen, hangt af van de plaats. bijv in hersenen of andere vitale organen. 

Meestal meerdere mutaties nodig voor kankercel ontspoort (schade aan DNA door externe factoren).

Soorten kanker

• Carcinomen

- in het oppervlakteweefsel

- longkanker, (dik) darmkanker, baarmoederhalskanker, prostaatkanker, blaaskanker, borstkanker

• Sarcomen

- in steun-, bind- en/of bloedvatenweefsel

- spieren, botten, zenuwen, vet

• Systeemziekte

- in het bloed, bloedvormende organen en het lymfesysteem 

- leukemie (vermeerdering van witte bloedcellen)

                   80% van                               maligne                                 tumoren                   zijn carcinomen.

Oppervlakte=epitheel > cellen bovenste laag vormen van huid of slijmvliezen.

Sarcoom= weke delen> structuren en organen van het lichaam verbindt, ondersteunt en omvat. 

Iedere tumorsoort eigen behandeling.

Melanoom= pigmentmakende cellen, huid en oog.

Hematologische= bloed, lymfe, beenmerg en milt.

Metastase=kanker vanuit orgaan.

Bloedvormende organen: beenmerg, zwezerik=thymus (jonge kinderen) en lymfeklieren.

Risicofactoren van kanker

Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat het risico op kanker met een derde verminderd kan worden door gezonde voeding- en leefstijl (KWF)

• Leeftijd
• Leefstijl
• Leefomgeving en beroep
• Infectieziekten
• Erfelijkheid
• Voeding

Kankervormen zijn soms gerelateerd aan leefstijlgewoonte en omgevingsfactoren. 

Wat zouden risicofactoren voor het krijgen van longkanker kunnen zijn?

Infecties: hepatitis > chronische leverontsteking geeft verhoogde kans op kanker. 

Longkanker > roken, chemische stoffen (asbest).

UV> huidkanker.

DES: zeldzame vorm van vaginakanker. 

Diagnose van kanker

Stap 1 klachten of screening

stap 2 lichamelijk onderzoek

stap 3  weefselonderzoek + bloedonderzoek + beeldonderzoek 

Biopt

Bloedonderzoek

Beeldvormend onderzoek

Screening via bevolkingsonderzoek. 

Beeldonderzoek om de juiste behandeling vast te stellen (wel of niet uitgezaaid). 

Tien symptomen die kunnen wijzen op kanker

- ernstige vermoeidheid zonder inspanning

- gewichtsverlies zonder aanleiding

- blijvende heesheid of hoest

-bloed in opgehoest slijm

- slikklachtenm eten blijft hangen

- nieuwe moedervlekken of veranderingen (kleur,vorm,groottem jeuk of snel bloeden)

-blijvende verandering van stoelgang zonder aanleiding.

-zweetje wondje dat niet geneest

Echo: geluidsgolven

CTscan: rontgenstraling/dwarsdoorsnede

MRscan: magneetveld

PETscan: radioactieve stof (positron emissie tomografie)

HT= hematocrietwaarde, stoornis aanmaak/afbraak rode bloedcellen.

PA onderzoek= patholoog anatoom

  cytologisch= celonderzoek, minder belastend en sneller.

  histologisch= weefselonderzoek.

Voor welke kankersoorten is er een bevolkingsonderzoek?

Van welke soort preventie is er sprake bij bevolkingsonderzoek naar kanker?

1. Primaire preventie
2. Secundaire preventie
3. Tertiaire preventie
4. Quaternaire preventie

Verschillende vormen preventie

Quaternaire preventie = 

het voorkómen dat mensen onnodig gebruikmaken van zorg en/of afhankelijk worden van zorg en de eigen regie verliezen. 

Preventie in de basis van gezondheidszorg

Behandeling kanker

• Chirurgie
  
• Radiotherapie
• Geneesmiddelen
  

 -  Chemotherapie

- Doelgerichte therapie

- Hormonale therapie

- Immunotherapie

- Overige geneesmiddelen

Radiotherapie= celdodend dmv radioactieve straling. Tumor moet wel bereikbaar zijn.

Chirurgie= operatief verwijderen.

Combinatie van behandeling, steeds vaker individueel afgestemd. 

Lijkt genezing uitgesloten dan beoogde verbetering afwegen tegen belasting van de behandeling. Kwaliteit soms belangrijker dan verlenging. 

Oncologie= verzamelnaam voor verschillende groepen stoffen die rechtstreeks ingrijpen op celdeling=cytostatica. 

Chemotherapie is de behandeling van kanker met cytostatica

1. Juist
2. Onjuist

Chemotherapie

Chemotherapie= gebruik van oncolytica

Oncolytica= celdelingremmende stoffen

Verschillende oncolytica grijpen in op verschillende stadia van celdelingsproces.

Chemokuur= complete cyclus van behandelingen.

G1: vermeerdering celcomponenten

S:replicatie van celcomponenten

G2: voorbereidende fase op mitose, eventuele fouten worden hersteld

M: mitose> profase, metafase, anafase telofase waarna er 2 nieuwe cellen ontstaan.

Oncolytica remmen de celdeling, niet selectief dus ook goede celdeling, veel bijwerkingen. Snelgroeiende cellen, als eerst tot uiting. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree, ernstig vochtverlies, geen alternatief daarom meestal geaccepteerd. 

Chemotherapie

• Busulfan
  
• Capecitabine
  
• Cyclofosfamide
  
• Mercaptopurine
  
• Methotrexaat
  

Intermitterende behandeling + gecombineerd gebruik

Capecitabine: remt de groei. (Dikke darm endeldarm rectum). Binnen 30 min. na de maaltijd innemen. 

Mercaptopurine: onderdrukt eigen afweer (leukemie, (ook bij cu of crohn)darmcellen).  's Avonds innemen. 

Drink pas melk, andere zuivelproducten of zure dranken zoals vruchtensap vanaf 1 uur na inname van de tabletten of de drank. Heeft u zuiveldranken of zure dranken gebruikt? Wacht 2 uur voor u de tabletten of de drank inneemt.

Advies emeticum

Intermitterende behandeling

Behandeling niet-specifiek: werkt op alle “sneldelende cellen”

Doorlopende lijn= normale cellen

Stippellijn= tumorcellen

Intermitterende behandeling: behandelen met tussenpozen zodat eigen cellen kunnen herstellen.

Gecombineerd: verschillende celdelingscyslus aangrijpen = effectiever en minder resistentie. Minder van nodig dus minder bijw.

Bloedcellen sneller herstellen dan tumor is de hoop. 

Bijwerkingen

• Bloedbeeldafwijkingen
  

      - te weinig witte- en rode bloedlichaampjes en bloedplaatjes

• Algemeen
  

       - misselijkheid, braken, diarree

       - ontsteking van het mondslijmvlies

       - haaruitval

       - pijn

Lange termijn effect:

- hartschade spier

- neuropathie=zenuwbeschadiging

- niertoxiciteit

- onvruchtbaarheid

- vervroegde overgang> botontkalking.

Bloedbeeldafwijkingen door remmingen van beenmergcellen.

Haarverlies: door beschadiging haarzakjes, hangt van de behandeling af. Groeit meestal weer aan. Coltcap alternatief.

Ook veel huidreacties. 

Hand/voet: pijnlijk, gezwollen, tintelingen specifiek bij capecitabine. 

Doelgerichte therapie

Celdeling van kankercellen remmen of kankercellen doden

Voorbeelden:

- nivolumab

- imatinib

Via infuus. 

Hormonale therapie

• Tumor is gevoelig voor geslachtshormonen
  

        - man: prostaatkanker 

        - vrouw: borstkanker (mammacarcinoom)

• Kwaadaardige tumoren hebben receptoren
  

       - verbinding met receptor voorkomen

       - activiteit van geslachtshormoon verlagen

       - aanmaak geslachtshormonen verminderen

Bijwerkingen: opvliegers, borstontwikkeling

Weefsels + organen waarvan tumorgroei door hormonen wordt beinvloedt. 

Antihormoon: de celgroei vermindert. 

Tamoxifen verhindert binding oestrogeen aan oestrogeenreceptor (borstkanker)

Gosereline: prostaat- en borstkanker

Anastrozol: vermindert aanmaak van oestrogeen (postmenopauzale borstkanker) endometriumcarcinoom.

Immunotherapie

• Afweersysteem:
  

       -  stimuleren: lichaam bestrijdt kankercellen

       - onderdrukken: orgaantransplantatie of auto-immuunziekte

• Allergische reacties, risico op ontstekingen, uitslag
  

Voorbeelden:

azathioprine, ciclosporine, methotrexaat, mycofenolzuur

Methotrexaat

• Dosering:
  

    - wekelijks in een lage dosering (tot 30 mg)→ psoriasis, reumatoïde artritis

    - dagelijks in een hoge dosering→ kanker

• Wat betekent dit voor de praktijk?
  

    - indicatie op het recept

    - extra controle door de apotheker voor afgifte

Overige - Corticosteroïden

• Bijnierschorshormonen die de lichamelijke afweer laten dalen

• Gunstig effect op: pijn,  stemming,  eetlust,  algemene lichaamsconditie

• Na chronisch gebruik afbouwen 

Voorbeelden: prednisolon, dexamethason

Waarom moet een kuur met corticosteroïden afgebouwd worden?

Overige - Interferonen

• Afgeleid van lichaamseigen afweerstoffen

• Afweer versterken: 

      - bijwerkingen van oncolytica bestrijden

      - bestrijden van kankercellen door het lichaam te stimuleren

• Dure geneesmiddelen

Eisen aan vergoedingen: specialist

Voorbeelden: interferon alfa 2b, interferon bèta 1a

Overige - Bloedgroeifactoren

• Bloedcelaanmaak stimuleren en functie bloedcellen versterken
  

• Toepassing: versnellen proces van bloedcelaanmaak

• Dure geneesmiddelen

       - eisen aan voorschrijver: specialist

       - eisen aan indicatie: moet op het recept staan

Voorbeelden: epoëtine, darbepoëtine en filgrastim

Welke leefregels kun jij bedenken die de kans op kanker verkleinen

Palliatieve zorg

Palliatieve zorg is..?

Palliatieve zorg

Palliatieve zorg

• Ziektegerichte palliatie
  
• Symptoomgerichte palliatie
  
• Welke geneesmiddelen worden ingezet?
  

       - Off-label gebruik van geneesmiddelen

• Pijnbestrijding volgens de NHG-standaard Pijn
• Delier
  
• Palliatieve sedatie
  

Klachten in de palliatieve fase:

vermoeidheid,misselijkheid en braken

pijn, benauwdheid,slaapproblemen, 

obstipatie, jeuk, hik, ileus (de darmen werken niet meer door een afsluiting of doordat er geen peristaltiek is), 

decubitus (drukplekken, doorligwonden)

verwardheid, onrust, delier, depressie, 

reutelende ademhaling.

Problemen in de palliatieve fase

• Pijn
  
• Spijsverteringskanaal:
  

       - Mond en slokdarm (dorstprikkel)
       - Middenrif (hik)
       - Misselijkheid en braken
       -  Darmen (obstructie)

• Psyche
  
• Delier

Veel gebruikte gnm  

• pijnstillers
  
• laxeermiddelen
  
• anti-emetica
  
• slaapmiddelen
  
• antipsychotica
  

       enz

Chronische medicatie gestaakt

Chronische medicatie wordt vaak gestaakt aangezien de langetermijn effecten niet meer opwegen tegen evt bijwerkingen

Antidiabetica wel continueren ivm klachten ontregelde bloedspiegel

Palliatieve sedatie 

• Het verlagen van bewustzijn om ernstige symptomen te bestrijden.

• Doel: bieden van comfort dat niet op een andere manier kan worden geboden

• Vaak pomp met morfine en midazolam + staken vocht en voeding

Euthanasie

• Actieve levensbeëindiging onder strenge voorwaarden:

     - ondraagelijk en uitzichtloos lijden

     - patiënt heeft vrijwillig, weloverwogen en herhaaldelijk erom gevraagd

     - 2e arts heeft de vraag beoordeeld (SCEN arts)

     - zorgvuldige verslaglegging

• Apotheker levert de geneesmiddelen:

     - sedativum→ natriumthiopental of propofol

     - spierverslapper→ rocuronium

Euthanasie versus palliatieve sedatie

Procedure aanvraag euthanasie 

Hoe lang heeft een patiënt met terminale zorg maximaal nog te leven?

1. Minder dan een week
2. Minder dan een maand
3. Minder dan twee maanden
4. Minder dan drie maanden

Welke hulp kan de apotheek geven bij patiënten met kanker. 

Heb je nog extra uitleg nodig?

Evaluatie van de les

Theorie was zwaar, maar wel interessant.

Les was lang, saai en ik heb weinig geleerd

Les was wel okay omdat .....

anders:

Les van volgende week:

Voorbereiden capsules en zetpillen

uit het boek Productzorg