P4 Incidenten en calamiteiten

• HBO - verpleegkundige
• HBO
• Studiejaar 2

Incidenten en calamiteiten

Wat is een calamiteit?

Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid of had kunnen leiden

Voorbeelden van calamiteiten

Een onbedoeld overlijden van een cliënt;
Een suïcide van een cliënt
Een gebeurtenis die heeft geleid tot ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel bij een cliënt

WKKGZ

Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg

- meldingsplicht zorginstellingen bij de inspectie
-meldingsplicht bij de patient
-aantekening patientendossier

Incident

Relatief lichte verstoring van de dagelijkse gang van zaken bij een zorgaanbieder
Calamiteiten moeten altijd gemeld worden (Wkkgz) incidenten niet.

Zorgaanbieders moeten incidenten wel registreren en analyseren om fouten te voorkomen

Voorbeelden incidenten

1. Een fout: Afwijking ten opzichte van de ideale situatie met ongewenste  gevolgen tijdens de zorg

2. Een bijna ongeluk tijdens de zorg

Bij incidenten kan de zorgvrager schade ondervinden, bij calamiteiten gaat het om de kwaliteit van de zorg

Een fout: een afwijking van een situatie ten opzichte van de ideale situatie, met meestal ongewenste gevolgen. Het betreft het handelen van zorgverleners of het nalaten van handelen door zorgverleners, waardoor schade ontstaat voor een cliënt of de zorgverlener zelf. Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van de verkeerde medicijnen.
Een bijna ongeluk: een ongeluk dat ternauwernood voorkomen kon worden of net niet plaatsvond. Bijvoorbeeld bijna struikelen over een losliggend matje.

Een incident is ook zo’n onbedoelde gebeurtenis, maar daarvan heeft de patiënt wel schade ondervonden, of kan daarvan nog schade krijgen. Een calamiteit is ook een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis en heeft betrekking op de kwaliteit van de zorg.

Doelen melden

 Inzicht krijgen in de aard en omvang van situaties en meldingen

Kwaliteit van de organisatie verhogen
Kwaliteit van jezelf verbeteren

Verbeteren en erger voorkomen

Typen incidenten

met betrekking tot de administratie	onjuiste afspraken, onvolledige dossiers, ontbreken wilsverklaring
patientonderzoek	afwijken protocollen, vertraagde onderzoeksresultaten
behandeling	oplopen besmetting, valincident, verkeerde diagnose
medicatieverstekking	verkeerde, onvolledige, onjuiste medicatie of dosis
interne communicatie	miscommunicatie bij werkverdeling oof rondom overdracht, opname en ontslag
zorgmedewerkers	prik, spat, snijincidenten, agressie

r kan verwarring ontstaan ​​tussen patiëntgegevens als twee patiënten dezelfde voor- en achternaam hebben. Denk bijv. aan een patiënt die allergisch is voor penicilline. Als een zorgverlener de verkeerde patiëntgegevens bekijkt - een patiënt zonder allergieën - en vervolgens penicilline toedient om de longontsteking van de patiënt te behandelen, kan de patiënt een allergische reactie krijgen. Onvolledige gegevens en dubbele records dragen veelal bij aan dit probleem;

Een incident kan worden veroorzaakt door zoiets eenvoudigs als het niet volgen van ingestelde klinische protocollen. Als een arts bijvoorbeeld zijn handen niet goed wast voordat hij een wond hecht, kan de wond geïnfecteerd raken;

Een patiënt kan in het ziekenhuis decubitus krijgen, omdat het verplegend personeel geen tijd had voor het draaien van de patiënt of er een verkeerd matras werd gebruikt;

De resultaten van een biopsie van een patiënt zijn vertraagd of het was niet mogelijk tijdig een afspraak maken met hun huisarts, wat leidde tot progressie van de kanker die anders mogelijk had kunnen worden vermeden;

Een patiënt wordt vroegtijdig uit het ziekenhuis ontslagen, wat leidt tot heropname;

De bloeddrukmeter geeft geen juiste meting, wat leidt tot niet-gediagnosticeerde (en onbehandelde) hypertensie;

Een patiënt valt als gevolg van het ontbreken van een adequate risicobeoordeling in het ziekenhuis.

Zorgmedewerkers kunnen ook schade oplopen. Een patiënt kan bijvoorbeeld agressief worden. Of een verpleegkundige kan zichzelf per ongeluk prikken met een gebruikte naald, waardoor ze zichzelf blootstellen aan het bloed van een patiënt.

>> Lees meer over de belangrijke aandachtspunten voor de inrichting van incident management.

Wat zijn de meest gerapporteerde incidenten?

Medicatiegerelateerde incidenten zijn de meest voorkomende incidenten in de zorg. Dit omvat het toedienen van de verkeerde dosis, het toedienen van medicatie aan de verkeerde patiënt of het niet toedienen/uitdelen van een dosis.

Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld een medicatiebarcode scannen, afgeleid worden en vervolgens de verkeerde fles pakken en de verkeerde medicatie toedienen. Of de verkeerde dosis kan worden toegediend omdat een arts bij het voorschrijven per ongeluk twee cijfers heeft omgedraaid. Een ander voorbeeld: een patiënt krijgt een hartaanval omdat hij zijn bloeddrukmedicatie niet op tijd heeft gekregen, doordat de afdeling spoedeisende hulp overstroomd is geraakt na een incident met een grootschalig ongeval.

Kwaliteit toetsen

Interne kwaliteitstoetsing  (bv door en werkgroep)

Externe kwaliteitstoetsing (bv door een onafhankelijke organisatie, nodig voor certificering)

Wat nog meer?

Klachten van cliënten / familie

MIP of MIC / MIM 

Standaardprocedures en protocollen

Deskundigen inschakelen

Kwaliteitszorg is een cyclisch proces

Waar denk jij aan
bij een MIC - melding?

Ben jij bekend met de MIC - melding?

1. Ja
2. Nee
3. Wat is een MIC?

In welke situaties vindt jij het belangrijk dat er een MIC - melding wordt gemaakt?

1. Menselijke factoren (bijv. meditatiefouten, valincidenten en tilincidenten)
2. Technische factoren (bijv. een rolstoel waarvan het wiel breekt)
3. Patiënt gerelateerde factoren (bijv. slik/stikincidenten)
4. Ongewenst gedrag (bijv. seksuele intimidatie, verbaal - en of/ fysiek geweld)

Heb jij zelf op je werk wel eens een MIC - melding gemaakt?

1. Ja
2. Nee

Vind jij het belangrijk dat school meer aandacht besteed aan de nut en noodzaak van de MIC - melding?

1. Ja
2. Nee

Vullen al jouw collega's een MIC melding in volgens protocol?

1. ja
2. nee
3. weet ik niet

Thema's calamiteiten MIC

Val of tilincident
Medicatieveiligheid of overdracht
Dagelijkse zorg

somatische zorg
Geweld

Slik   of stikincident
Gemiste diagnose

Deskundigheid of tekort personeel

Brand

Overige

Wat betekent dit voor de kwaliteit van zorg?

SWOT - analyse systeem