H27 Reumatische aandoeningen

• farmacotherapie
• MBO
• Studiejaar 1

Wat zijn reumatische aandoeningen?

*verzamelnaam voor pijnlijke aandoeningen van het bewegingsapparaat (gewrichten, spieren, pezen, peesscheden en gewrichtskapsels)

*artritis en artrose                                              

*pijn en beperking van de functie
               

Gewrichtsaandoeningen: gewrichtsontsteking (artritis) gewrichtsveroudering (artrose). Door veroudering en onjuiste belasting ontstaan kleine bloedingen en scheurtjes en die geven aanleiding tot ontstekingsreacties. Reuma is een verzamelnaam van ziekten die heel verschillend kunnen verlopen. Bij gewrichtsveroudering geen specifieke geneesmiddelen alleen pijnstillers en grote belasting voorkomen. Bij gewrichtsontsteking nagaan wat de oorzaak is. Jicht (arthritis urica) bacteriële infectie (septische artritis) reumatoïde artritis

Geef de betekenis van artritis en artrose:

Reumatoïde artritis (RA)

*Auto-immuunziekte (het lichaam vormt antistoffen tegen het gewricht)

*Dit uit zich als gewrichtsontsteking
                                                                             

*Gevolgen: aantasting van achtereenvolgens slijmvlies, binnenzijde           
                         gewricht, bindweefsel, kraakbeen, peesscheden, bot en
                         gewrichtsbanden, hand, pols, voorvoet

*Pijn en ochtendstijfheid
                                                                                                   

Immuniteit betekent dat het lichaam zichzelf kan beschermen tegen een ziekte of lichaamsvreemde stoffen. De afweermaatregelen (immuniteitsreactie) bestaan uit het ontstaan van een ontstekingsreactie tot het aanmaken van antilichamen. Normaal houdt deze afweerreactie op als het herstel aan de aandoening bereikt is. Maar om een tot nu toe nog onbekende reden kan de afweerreactie zich ook plotseling richten tegen het lichaamseigen weefsel die hierdoor beschadigd raakt. De ontsteking tast eerst het slijmvlies aan dat de binnenzijde van het gewricht bekleedt. Als deze ontstekingsreactie niet stopt raakt het bindweefsel in en om het gewricht ontstoken. Uiteindelijk slijten kraakbeen, peesscheden, bot en gewrichtsbanden af.

Verder 

*Snelheid van achteruitgang is per persoon heel verschillend

*Oorzaak onbekend

*Het ontstaat bij 1% van de bevolking

*Bij vrouwen 3 x zo vaak als bij mannen

*Het begint meestal tussen 25-50 jaar

*Bij sommigen verdwijnt het spontaan

*75% heeft baat bij de behandeling

*10% wordt invalide

Behandeling reumatoïde artritis

*Geen therapie die geneest

*De behandeling is gericht op bestrijding van de
   ontstekingsreactie

*De behandeling is bij voorkeur snel en effectief om blijvende
   schade te voorkomen

*Geneesmiddelen: NSAID’s, DMARDs (disease-modifying
   antirheumatic drugs), immunosuppressiva, corticosteroïden

Behandeling is afhankelijk van de ernst en het type van reumatoïde artritis

NSAID's

*Prostaglandinesynthetaseremmers

*Meestal in hogere dosering dan bij “gewoon” gebruik als pijnstiller i.v.m. ontstekingsremmende werking

*Bijwerkingen (maagklachten) zijn dan ook erger

*Cox-2-remmers geven minder aantasting van maagdarmslijmvlies 

Preparaten NSAID’s

Vanwege de kans op maagklachten worden ze gecombineerd met een middel dat de maagzuurproductie remt bijv. omeprazol of pantoprazol

Acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, diclofenac, ibuprofen, naproxen

Arthrotec ® = diclofenac + misoprostol

COX2 remmers geven minder maagklachten : celcoxib en etoricoxib

DMARD's

Deze middelen kunnen het verloop van de ziekte beïnvloeden; het kan maanden duren voordat het effect zichtbaar is

DMARDs = disease-modifying anti rheumatic drugs

Uitsluitend op voorschrift van een reumatoloog

Regelmatige controle nier- en leverfunctie en bloedbeeld

Bij de behandeling van reuma worden tegenwoordig op de eerste plaats middelen ingezet die zich richten op het remmen van het ontstekingsproces. Van DMARD’s = werkingsmechanisme onbekend. Ze worden direct na het stellen van de diagnose om het ontstekingsproces te stoppen en om te voorkomen dat er gewrichtschade ontstaat

Antireumatica : DMARD's

1e generatie: hydroxychloroquine, sulfasalazine, azathioprine

2e generatie: Immunosuppressiva: methotrexaat (MTX) (icm foliumzuur) (Pakken immuunsysteem aan, zorgen er voor dat de ontsteking zich minder snel ontwikkelt, hebben invloed op snel delende cellen)

Methotrexaat (1x per WEEK oraal of subcutaan), wordt in hogere doseringen ook bij kanker gebruikt, wordt gecombineerd met foliumzuur

Foliumzuur bestrijdt de ongewenste werking op het maagdarmkanaal, het wordt minimaal 24 uur na de methotrexaat ingenomen.

Leflunomide – nieuwe stof die specifieker lijken te werken op het onstekingsproces maar de exacte werking is nog niet bekend.

Foliumzuur bestrijdt de ongewenste werking van methotrexaat op het maagdarmkanaal. Belangrijk is het tijdsverschil tussen beide middelen. Nieuw middel leflunomide, lijkt specifieker te werken op ontstekingsproces bij reumatoide artritis

TNF- α-remmer/biologicals

*zijn eiwitten die immuunssysteem onderdrukken 

*remmen de stoffen die de ontsteking veroorzaakt (bv TNF-alfa, T-en B-cellen

*kunnen dus ontstekingen afremmen of stoppen, waardoor pijn, stijfheid en zwelling afneemt

+

TNF-alfa is een eiwit dat in het lichaam gemaakt wordt door cellen van het afweersysteem

TNF-alfa speelt een belangrijk rol als ‘boodschapper-eiwit’ in ons afweersysteem.

Het activeert de afweercellen waardoor de ontstekingsreactie op gang komt.

Bij reumatische ontstekingsziekten worden teveel van deze eiwitten gemaakt. Daardoor loopt de ontstekingsreactie uit de hand.

Door de werking van TNF-alfa te remmen of te blokkeren, neemt de ontstekingsreactie af en kan mogelijk helemaal gestopt worden.

Daardoor nemen klachten als pijn, stijfheid en zwelling van gewrichten af. Schade aan gewrichten op termijn blijft beperkt, of wordt voorkomen.

TNF- α-remmer/biologicals

iv of subcutaan

alleen op voorschrift van een reumatoloog

Verstrekking via ziekenhuizen (overheveling).

Infliximab (Remicade ®) iv in ziekenhuis

 adamulimab (Humira ®), etanercept (Enbrel ®) subcutaan thuis

Let op bij koorts!

Onderzoek heeft aangetoond dat er een bepaalde stof is die bij het ontstekingsproces van reuma een belangrijke rol spelen. Tumornecrosefactor(TNF). Alleen in ziekenhuis maar voor medicatiebewaking wel belangrijk dat de openbare apotheek op de hoogte is. Ze remmen ook de gewone, wenselijke afweerreacties. Het lichaam kan zich niet meer teweerstellen tegen een gewone infectie, verkoudheidje kan al levensbedreigend zijn. Alleen bij ernstige gevallen en onder controle

Corticosteroïden 

Ter overbrugging van de tijd dat naar een effectief DMARD wordt gezocht

Het zijn krachtige ontstekingsremmers

Prednisolon

Bijwerking: botontkalking (osteoporose), daarom wordt het vaak gecombineerd met een middel tegen botontkalking (bisfosfonaat)

Bifosfonaten, bijv alendroninezuur = Fosamax. Vanaf een dagelijkse dosering van 7,5mg prednisolon

Medicatiebewaking corticosteroïden

Er zijn contra-indicaties, bijv. suikerziekte (verhoging bloedsuikerspiegel), de corticosteroïden zijn meestal toch gewoon nodig

Voor interacties geldt hetzelfde.

Meldingen gewoon altijd met de apotheker bespreken

Vanwege hoge glucosespiegels bij bijvoorbeeld diabeten wordt prednisolon soms in twee giften over de dag verdeeld.

Hulpmiddelen voor reumapatiënten

Uitdrukken tablettenstrips

Openen potjes

Reumatoïde artritis is een auto-immuunziekte. Wat betekent dit?

Geef een andere benaming voor de prostaglandinesynthetaseremmers:

1. Analgetica
2. NSAID's
3. Corticosteroïden
4. DMARD's

Wat is de belangrijkste bijwerking van NSAID's?

1. Kriebelhoest
2. Spierpijn
3. Maagklachten
4. Ontstekingen

Wat zijn COX-2-remmers?

Wat zijn DMARD's?

1. azathioprine, hydroxychloroquine
2. methotrexaat, celecoxib
3. leflunomide, meloxicam
4. azathioprine, naproxen

Waar moet je bij methotrexaat op letten?

Wie levert de TNF-alfa-remmers aan de patiënt?

1. apotheek
2. ziekenhuis
3. fabrikant
4. arts

Wat moet een reumapatiënt die HUmira gebruikt doen bij koorts en waarom?

Welke bijwerking kan optreden bij langdurig gebruik van corticosteroïden?

1. reuma
2. botontkalking
3. jicht

Artrose

*Artrose = slijtage  een chronische gewrichtsveroudering

*Gewrichtspijn en -stijfheid door verkalking van het gewrichtskraakbeen en het aangrenzende bot

Mogelijke oorzaken:

botziekte, infectie, misvorming, verwonding, overmatig gebruik

van het gewricht, vetzucht

Meest voorkomende gewrichtsaandoening en veel mensen van tegen de zeventig jaar hebben er in mindere of meerdere mate last van. Het begint waarschijnlijk met een afwijking in de cellen die bestanddelen van het kraakbeen aanmaken. Dat veroorzaakt een keten van reacties in het gewricht, bot, gewrichtkapsel, weefsel, pezen en kraakbeen gaan achteruit. Gewricht verandert en wordt minder soepel. Patiënten klagen over bewegingspijn, startstijfheid en verminderde belastbaarheid van het gewricht.

Behandeling artrose

Er is helaas weinig aan te doen

Oefeningen om het gewricht te ontzien en de spieren rond het gewricht te versterken

Geneesmiddelen: 1e keus: paracetamol

2e keus: NSAIDs (bij nachtelijke klachten en ontstekingen)

Glucosamine

Na 3 maanden evalueren.

Heeft het geholpen?

Welke klachten heeft een patiënt met artrose?

Waaruit bestaat de behandeling van artrose?

Welke geneesmiddel wordt gekozen als nachtelijke klachten voorop staan bij artrose

1. Paracetamol
2. Naproxen
3. Glucosamine
4. Prednisolon

Jicht 

*Urinezuur, een afbraakproduct van de eiwitstofwisseling, hoopt zich op in een gewricht

*Urinezuurkristallen veroorzaken een ontstekingsreactie met hevige pijn

*Het komt 4x zo vaak bij mannen voor

*Meestal in de grote teen, ook in middenvoet, enkel, pols, knie

*Het getroffen gewricht is rood, warm en zeer pijnlijk, ook in rust

Jicht ontstaat doordat een afbraakprodukt van de eiwitstofwisseling, het urinezuur, niet in voldoende mate door de nieren wordt uitgescheiden. Daardoor slaan de natriumuraatkristallen neer in een gewricht. Deze veroorzaken een ontstekingsreactie die gepaard gaat met flinke pijn. Kan binnen enkele uren ontstaan.

Jicht

*Acute jicht geneest meestal binnen 1-3 weken

*Gecompliceerde jicht: meer dan 3 jichtaanvallen per jaar, of uraat- ophoping elders in het lichaam

*Uitlokkende factoren: overmatig alcoholgebruik, overconsumptie van eiwitrijk voedsel, diureticagebruik

*Jicht in ci bij plastabletten

Acute aanval tijdsinterval tussen 2 aanvallen varieert sterk maar 75% heeft binnen een jaar weer een aanval. Als er vaker jichtaanvallen zijn, kan het gewricht uiteindelijk beschadigen

Behandeling jicht

Acute jicht: pijnbestrijding en uitdrijven van urinezuur: NSAID’s en prednisolon

Gecompliceerde jicht: voorkómen dat er urinezuur wordt gevormd :allopurinol

Naast geneesmiddelen nog een aantal leefregels:

      beperken alcohol, veel vocht drinken en niet te snel

      afvallen

Bij acute aanval ligt de nadruk op pijnbestrijding en het uitdrijven van het urinezuur. Bij gecompliceerde jicht ligt de nadruk op het voorkomen dat er urinezuur gevormd wordt

Behandeling jichtaanval

1ste keus: NSAID’s vanwege pijnstillende én urinezuuruitdrijvende werking

NSAIDs: bijv. diclofenac en indometacine

Orale corticosteroïden : prednisolon

Na 3 dagen aanhoudende pijn: colchicine: uiterst giftig, geringe therapeutische breedte. Dosering op geleide van de pijn en de bijwerkingen

Indien nsaid’s niet kunnen ivm ci prednisolon. Gelijkwaardige pijnbestrijders bij jicht en geeft na 5 dagen het gewenste resultaat. Werking colchicine niet bekend

Behandeling gecompliceerde jicht

Allopurinol: deze stof remt de afbraak van bepaalde stofwisselingsproducten tot urinezuur  verlaging urinezuurspiegel en daarmee het aantal jichtaanvallen

Allopurinol wordt gebruikt als iemand 3-4 jichtaanvallen per jaar heeft

Allopurinol: 4 weken ná de aanval starten; doorgaan tot voldoende lage bloedspiegel urinezuur is bereikt

Jicht wordt veroorzaakt door

1. overgewicht
2. het neerslaan van urinezuur in de gewrichten
3. gebruik van diuretica
4. alle antwoorden zijn juist

In welke gewrichten komt jicht voor?

Hoe wordt een acute jichtaanval behandeld? Noem 3 geneesmiddelen

Met welk geneesmiddel kan een jichtaanval worden voorkomen?

1. Allopurinol
2. Colchicine
3. NSAID's
4. Prednisolon

Welke groep geneesmiddelen is gecontra-indiceerd bij jicht?

1. NSAID's
2. Corticosteroïden
3. Diuretica