Advanced Care Planning bij kwetsbare ouderen

Advanced Care Planning bij kwetsbare ouderen

Eugenie Hodes

Marjon Oude Ophuis

kaderhuisartsen ouderengeneeskunde

De vergrijzing heeft zijn weerslag op de zorg

Doel van vanmiddag: effectiever mee omgaan

Programma:

• Achtergrond ouderenzorg in de huisartsenpraktijk
• Uitleg en werken met ACP

Wat verstaan we onder
dubbele vergrijzing

1. Het aantal ouderen verdubbelt zich
2. Méér ouderen én ze worden steeds ouder

CBS

Ouderen hebben behoefte aan zorg die gericht is op kwaliteit van leven: minder belasting, beter functioneren en meer zelfredzaamheid.

                                 

Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid.

Gezondheidsraad, Den Haag, 2009 publ.nr 2009/07

Ouderen maken zelf keuzes over de

aard en mate van ondersteuning.

Zorg voor de kwetsbare ouderen in de eerste lijn, 

Vilans, mei 2014

Zorg voor de kwetsbare ouderen in de eerste lijn, 

Vilans, mei 2014

Wet- en regelgeving verandert ingrijpend: meer ouderen zijn aangewezen op zichzelf hun mantelzorgers en de eerste lijn

Steeds meer druk op de huisartsenzorg voor ouderen

Oudere patiënten 

• consulteren de huisarts vaker
  
• hebben vaak 2 of meer chronische ziekten
• hebben meer hulpvragen per contact

Kwetsbare oudere: > 50% heeft in de afgelopen 3 maanden contact met de huisarts gehad

Dossier Ouderenzorg- NHG

In 2017 SEH populatie 33,0% is 65+                                 

Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:C3646                              

Jaarlijks 800.000 ouderen op de SEH waarvan er  

            543.000 worden opgenomen: 

40% heeft daadwerkelijk ziekenhuiszorg nodig.

65 jaar
Hoe groot is de kans op multimorbiditeit?

1. 10 %
2. 30%
3. 50%
4. 70%

65 jaar: 50% kans op multimorbiditeit.

Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans sterk toe op multimorbiditeit.                            

Dijk en al, H&W 53, 2010

Oudere

Polyfarmacie

Multimorbiditeit

Vermindering ADL-functies

Verhoogd risico op vallen

Depressie

Gehoorverlies

Verlies cognitieve functies

Visus

vermindering

Eenzaamheid

Verslechtering van de gezondheid

Multimorbiditeit en het hebben van matige of ernstige functiebeperkingen bij mobiliteit en/of ADL zijn de belangrijkste factoren die een oudere kwetsbaar maken.

Rapport Kwetsbare ouderen, SCP 2011

Wanneer stel je de diagnose
kwetsbaarheid?

1. Als de zelfredzaamheid of veerkracht afneemt.
2. ≥ 3 positieve antwoorden bij een assesment.
3. Als je de surprise question positief beantwoordt.

Kwetsbaar:

Patiënten met teruglopende reserves die al door een klein ongeval, een griep of een ogenschijnlijke kleine ingreep of gebeurtenis in hun sociale omgeving een onevenredige grote afname van de zelfredzaamheid of veerkracht ervaren

Dossier Ouderenzorg- NHG

Kwetsbaarheid is ook geen statisch gegeven en kan, afhankelijk van de omstandigheden, in de loop van de tijd veranderen. Het kan groter zijn tijdens een ziekteperiode en weer verminderen na herstel.

Welk deel van de 75 plussers is mogelijk kwetsbaar?

1. ​10​​1​​
2. ​100​​1​​
3. ​5​​1​​
4. ​3​​2​​

10-15% van de 65 plussers is kwetsbaar

                       20% van de 75 plussers

Welk assesment gebruik jij in de praktijk?

1. TraZag
2. Easycare
3. GFI
4. Geen

Individueel zorgplan:

een overzicht van belangrijke (en te beïnvloeden) problemen van de patiënt, zijn/haar wensen en/of doelen en de afgesproken acties/interventies door de patiënt zelf, de mantelzorger, en/of zorgverleners.

Genoteerd wordt wanneer deze acties geëvalueerd worden.

Proactieve zorg:

Anticiperen op achteruitgang en toekomstige problemen waardoor de gevolgen zoveel mogelijk beperkt blijven en

crisissituaties voorkomen.

Het geeft de patiënt, de mantelzorgers en zorgverleners rust.

Peiling:
Ik werk al met het Individueel Zorg Plan (IZP)

1. Ja
2. Nee

Peiling:
Ik werk al met de ouderenmodule
in Portavita

1. Ja
2. Nee

ACP

Stelling:
De mens is grillig. ACP heeft geen zin.

1. Eens
2. Oneens

Stelling:
Ook nog ACP? Daar heb ik helemaal geen tijd voor!

1. Eens
2. Oneens

Een proces waarbij de patiënt met zijn behandelend arts zijn wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde bespreekt en vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen

Advanced Care Planning

NTVG 14-02-2015, Kwetsbare ouderen en advance care planning, Ott, van Thiel, de Ruiter, van Delden

Wanneer ACP?

• Patiënten die zelf komen met vragen over     zorg rondom het levenseinde 
• Kwetsbare ouderen 
  
• Patiënten die naar verwachting binnen een     jaar zullen overlijden (Surprise Question) 
• Bij opname/ontslag ziekenhuis, opname           zorginstelling 
• Ongeneeslijke of progressieve ziekte 
  

Wensen, doelen en voorkeuren bespreken mbt

de toekomstige zorg en evt tot keuzes komen

over speciefieke behandelingen, o.a:

• wel/niet behandelen in de laatste levensfase?
• wel/niet reanimeren?
• wel/niet 112 bellen in acute situaties
• vertegenwoordiger

ACP

Reanimeren?

70+

gem 8 op de 100

overleeft een reanimatie

buiten het ZH

50% hiervan heeft ernstige of

blijvende schade

NR-penning is vergelijkbaar met de NR-wilsverklaring: niet reanimeren
Juist?

1. Ja
2. Nee
3. Ik weet het niet

Onafhankelijke Niet Reanimeer Penning

€ 37,50 via www.patientenfederatie.nl

Het bekend maken van behandelwensen aan artsen verhoogt de kans dat de uiteindelijke behandelbeslissing in overeenkomst is met de wensen
.

Uit discussie proefschrift Pam Kaspers, gegevens uit LASA (Longitudinal aging study), VUMC september
2013

Voordelen Advance Care Planning gesprek

• Voorkomen van misverstanden over hulpverlening     in de laatste levensfase
• Betere zorg afgestemd op de patiënt
• Voorkomen van onnodige ziekenhuisopname
• Afname crisissituaties 
• Minder stress en onrust bij de patiënt/ mantelzorger
• Verbetering samenwerking hulpverleners 
  
• Anticiperen op toekomstige wilsonbekwaamheid 
  

Peiling:
Ik voer al ACP gesprekken

1. Ja
2. Nee
3. Een beetje

Huisarts in goede positie voor ACP-gesprek

• Meestal al langdurige arts-patiënt relatie 
  
• Gesprek in de thuissituatie is gunstig 
  
• Huisartsen kunnen bij herhaling ACP bespreken

Wat kan de rol van de POH zijn bij ACP gesprek?

1. Ze mag het ACP gesprek voeren
2. Ze mag een voorbereidend gesprek voeren
3. Ze heeft hier in geen rol

Wat kan een POH of verpleegkundige?

• Reanimeerwens bespreken  
  
• Wie mag er voor u spreken als u het niet meer kunt? (= vertegenwoordiger!) 
  
• Wilt u een met uw huisarts over uw behandelwensen praten? 
  

Zie de Toolkit ACP mbt het levenseinde Bijlage 5

• Timing
• Tijd en rust voor nemen
• Shared decision
• Richt je op de mens, niet op de ziekte
• Herhalen, het is een dynamisch proces

ACP

• bij patiënt thuis
  
• in HIS     ICPC A20

ACP

• Afspraken vastleggen

• Informatie delen

• familie/vertegenwoordiger 
  
• andere zorgverleners 
  
• huisartsenpost 
  
• bij verwijzing
  

Evt vragen:

Wat is voor u goede zorg als genezing niet meer mogelijk is?

Wat is voor belangrijk als het levenseinde nadert?

Wat zijn uw wensen? Wat zijn uw grenzen?

Wat moet ik over u weten om u de best mogelijke zorg te bieden?

Ondersteunend materiaal in de praktijk

flyer_ACP_voor_in_de_wachtkamer.pdf

www.thuisarts.nl/levenseinde

www.patientenfederatie.nl/producten/

voor-wachtkamerschermen/praat-op-tijd-over-uw-levenseinde

Bronnen

• Toolkit Advance Care Planning mbt het levenseinde   LAEGO 
• LESA Anticiperende besluitvorming over reanimatie   bij kwetsbare ouderen
• KNMG Praten over het levenseinde 
• Patiëntenfederatie Nederland Praat op tijd over uw   levenseinde
• Ketenzorg NU Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen
• NHG- dossier ouderen