Een patiënt is in zijn terminale fase. Om de pijn te bestrijden krijgt hij morfine. De arts schrijft 3,3 ml per uur voor.
Een verpleegkundige stelt de pomp echter niet goed in en de patiënt krijgt 33 ml per uur.
Door het niet goed instellen van de infuuspomp sterft deze patiënt eerder dan verwacht.
Hierdoor kan zijn vrouw geen afscheid meer van hem nemen. En dat vindt zij heel erg.
Het ging mis door verschillende factoren.
Zo was het schemerig in de kamer, de verpleegkundige werd afgeleid, de pomp kende geen
dubbele invoer en er werd geen tweede controle gedaan door eencollega.
Laat de pompstand controleren !