Meldingen incidenten in de zorg

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Situatie

Meneer Jongsma van 74 jaar wordt opgenomen in het ziekenhuis in verband met ernstige kortademigheidsklachten. Hij zal medicatie toegediend krijgen via een infuus. De arts heeft deze medicatie voorgeschreven en verpleegkundige Marieke sluit het infuus aan. 

Door drukte op de afdeling vergeet Marieke een collega te vragen om te controleren of de pompstand correct is. Twee uur later wordt Marieke gebeld door meneer Jongsma omdat de pomp een alarmsignaal geeft; tot haar grote schrik ziet ze dat het infuus al leeg is. In plaats van pompstand 2,1 ml per uur heeft ze de pomp op 21 ml per uur gezet. Hierdoor is het infuus veel sneller ingelopen dan volgens voorschrift en protocol de bedoeling is. 

Marieke bespreekt het incident direct met een arts. De arts onderzoekt meneer Jongsma onmiddellijk om te kijken of er geen lichamelijke gevolgen ontstaan zijn door de snelle inloop van de medicatie. Daarnaast bespreekt Marieke het incident met haar collega’s en leidinggevende. 

Ze vult een meldingsformulier in om het incident te melden (VIM-melding). Enkele dagen later bespreekt een commissie het incident met Marieke en haar leidinggevende. Samen wordt er gekeken hoe een soortgelijke fout in de toekomst voorkomen kan worden.

Daarnaast moet je ook patiëntonveilige situaties melden. Indien er iets (bijna) mis is gegaan in de zorg dient deze fout gemeld te worden. Iedere zorginstelling hanteert een systeem voor het melden van fouten, vaak genoemd Veilig Incidenten Melden (VIM) of Fouten, Ongevallen en Near Accidents (FONA) melding (near accidents = bijna-fouten). Deze melding is er niet zozeer voor bedoeld om iemand de schuld te geven, maar om te analyseren waarom een fout is gemaakt en na te denken hoe de fout voorkomen kan worden in de toekomst. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het schriftelijk voorschrijven van medicatie, waarbij er door een slecht handschrift een leesfout wordt gemaakt en de zorgvrager verkeerde medicatie krijgt. De verpleegkundige die de medicatie geeft, had misschien beter moeten lezen of had navraag kunnen doen. Bij het maken van een foutmelding gaat het er echter om dat de praktijk verbeterd wordt, bijvoorbeeld door voortaan digitaal medicijnen voor te schrijven waardoor het probleem structureel opgelost wordt.

Hierdoor kan de kwaliteit van zorg verbeteren. Wanneer er een fout is gemaakt, kun je het voorval het best bespreken met een collega en je leidinggevende. Fouten maken kan namelijk iedereen overkomen, ondanks zeer zorgvuldig werken. Vervolgens kun je de fout via een VIM- of FONA-formulier melden. De precieze stappen die vervolgens gevolgd worden, kunnen per instelling verschillen, maar doorlopen vaak een vaste volgorde.

Stappen die genomen kunnen worden na een VIM- of FONA-melding:

• Herstellen: kort na het maken van een fout moet de situatie zo gericht zijn dat de fout, voor zover mogelijk, hersteld wordt. Dit gebeurt op afdelingsniveau, door verpleegkundige, collega’s en leidinggevende. Vervolgens wordt er door de afdeling een melding gedaan. Volgens de wet moet een zorgvrager altijd op de hoogte worden gebracht van een fout waar hij onder lijdt.
  
• Analyseren: een commissie zal de fout analyseren door te zoeken naar de oorzaak, vanuit het perspectief iets van de fout te leren als organisatie.
  
• Verbeteren: als de oorzaak bekend is, wordt een verbetertraject opgestart om de oorzaak, indien mogelijk, voor de toekomst weg te nemen.
  

Veiligheidsmanagementsysteem (VMS)

Systeem om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen te verbeteren rondom bepaalde thema’s zoals wondinfectie of verwisseling van patiënten.

Om de veiligheid van zorgvragers te vergroten en te waarborgen, hebben de meeste ziekenhuizen in Nederland een geaccrediteerd of gecertificeerd Veiligheidsmanagementsysteem (VMS).

Dit systeem bestaat uit tien inhoudelijke thema’s, waarbij voor elk thema is beschreven hoe je ervoor kunt zorgen dat de risico’s op dat gebied beperkt of zelfs vermeden kunnen worden. 

Op de volgende dia vind je een link naar de tien VMS thema's. Bestudeer deze.

www.vmszorg.nl

Nieuwe richtlijn delier (ouderen)

Vanwege de verhoogde kans op complicaties, ondervoeding, delirium of vallen is een ziekenhuisopname is voor kwetsbare oudere zorgvragers risicovol. Veel van deze complicaties hebben functionele en/of cognitieve achteruitgang van de oudere zorgvrager tot gevolg. Voor het thema ‘Kwetsbare ouderen’ staat in het VMS beschreven hoe voor bepaalde risico’s preventieve- en behandelinterventies ingezet kunnen worden, met als doel (onherstelbaar) functieverlies bij oudere zorgvragers door een ziekenhuisopname te voorkómen.

Een voorbeeld hiervan is de nieuwe Richtlijn delier die in 2013 is ontwikkeld. Deze richtlijn is tot stand gekomen uit de samenwerking tussen verschillende beroepsgroepen (internisten, orthopedagogen, psychiaters etc.). Er staat in beschreven wat je kunt doen om een delirium te voorkomen en tijdig de risico’s van een delirium te signaleren.

Medicatieverificatie bij opname en ontslag

Bij opname in het ziekenhuis, overname van zorgvragers en ontslag kunnen veel medicatiefouten voorkomen worden, als er goed geregistreerd wordt welke zorgvrager welke medicatie gebruikt.

Voor het identificeren en voorkomen van medicatiefouten is een instrument ontwikkeld, de zorgvragerveiligheidskaart medicatieverificatie. Deze kaart is bedoeld om samen met de zorgvrager te zorgen voor een actueel medicatieoverzicht.

Checklijsten

Veel zorginstellingen hanteren checklijsten, waardoor inzichtelijk wordt welke verpleegkundige welke handelingen (wanneer) heeft verricht. Een voorbeeld is een checklijst voor medicatie. Op deze lijst is aangegeven welke zorgvrager welke medicatie heeft ontvangen, wanneer, hoeveel, en ook door wie deze medicatie is aangeboden. Dit kan je helpen de zaken goed bij te houden, als je voor veel zorgvragers de medicatie moet verzorgen, en/of als meerdere collega’s met eenzelfde zorgvrager werken.

Maar ook zijn er checklijsten waarmee je zaken te weten kunt komen over de zorgvrager en de specifieke risico’s bij die zorgvrager. Zo zijn er lijsten voor depressie, valrisico’s of incontinentie. Het kennisplein Zorg voor Beter heeft verschillende lijsten samengevoegd tot één lijst en deze volgens de laatste richtlijnen geoptimaliseerd. Deze ‘Verkorte Checklist Veilige Zorg’ is eenvoudig te gebruiken door zorgverleners.

Signaleringsinstrument voor thuiszorgmedewerkers

Voor thuiszorgmedewerkers is een speciaal signaleringsinstrument ontwikkeld om medicatieproblemen ‘achter de voordeur’ vroegtijdig op te sporen of te voorkomen: het Rodevlaggeninstrument in de vorm van een app. Het instrument is gemaakt voor de thuiszorg, maar kan ook voor zorginstellingen (met enkele aanpassingen) heel bruikbaar zijn.

Deze film voor de praktijk op de volgende dia, laat zien hoe het instrument werkt.

Handelen na een onvoorziene of crisissituatie

Wanneer er een onvoorziene situatie of crisissituatie heeft plaatsgevonden, moet de situatie goed afgehandeld worden. Dit zorgt ervoor dat ervaringen goed verwerkt worden, en dat er inzicht ontstaat, waardoor preventie kan worden verbeterd en de kans op nog zo’n incident afneemt.

Wat heb jij al gezien en wat doet dat met jou en hoe heb je gehandeld?

Risicovolle situatie

Een situatie waarin sprake is van een vergrote kans op het ontstaan van een gebeurtenis die een negatieve impact zou kunnen hebben op de veiligheid. Het gaat hierbij om jouw eigen veiligheid, die van de zorgvrager, de overige betrokkenen en die van de organisatie.

Melden van incidenten

Hoe vervelend ook, fouten en incidenten zullen nooit helemaal uit te bannen zijn. Wél is het heel belangrijk om ervan te leren, en de kans op herhaling te verkleinen.

Melden en leren van fouten en incidenten

Zorgorganisaties moeten medewerkers een veilige omgeving bieden om te kunnen melden. Het gaat om de positieve houding dat melden belangrijk is om te kunnen leren  en verbeteren – en daarmee de kans op fouten (risico’s) te verkleinen. Door regelmatig (bijna) fouten en (bijna) incidenten met elkaar te bespreken, worden medewerkers samen bewust waar risico’s en knelpunten zitten en hoe gewerkt kan worden aan veilige zorg en veilig werken.

Belangrijke onderdelen daarin zijn:

• Duidelijke afspraken binnen de organisatie en het team over veilig melden van een (bijna) incident.
  
• Bespreken en analyseren van het incident samen met betrokkenen (en niet bijvoorbeeld alleen door kwaliteitsmedewerkers of MIC/VIM-commissie).
  
• Samen conclusies trekken: welke lessen zijn hieruit te trekken? Welke verbetermaatregelen zijn nodig?
  
• Uitvoeren van maatregelen.
  
• Na verloop van tijd met betrokkenen nagaan of de maatregelen het gewenste effect hebben.

Een incident en oorzaken van een incident kunnen verder reiken dan het team; in de medicatieketen zijn immers nog meer mensen betrokken, zoals arts en apotheker. Zij kunnen worden uitgenodigd voor de bespreking van het incident; of een medewerker of leidinggevende bespreekt de analyse of conclusie met hen. Op die manier kan in de hele medicatieketen worden geleerd en aan verbetering van zorg worden gewerkt, door iedereen vanuit de eigen rol.
Op basis van de analyses van de teams kan op organisatieniveau een trendanalyse worden gemaakt en kunnen team-overstijgende aspecten worden aangepakt.

VIM staat voor Veilig Incidenten Melden.

Om ervoor te zorgen dat bepaalde incidenten in de toekomst niet meer voorkomen, moeten zorgverleners de mogelijkheid hebben om incidenten te kunnen melden zonder dat ze daar meteen op beoordeeld worden. Ze moeten er juist van kunnen leren. 

Dit heet Veilig Incidenten Melden (VIM). 

De definitie van een incident is: een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. De wet eist dat zorgorganisaties het Vim goed geregeld hebben. Ze mogen zelf weten hoe ze dat doen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg.

Het doel van deze interne meldingenregistratie is om de patiëntenzorg en de manier waarop er wordt omgegaan met patiënten bij (bijna) incidenten binnen de zorginstelling te verbeteren.

Nazorg

Een onderdeel van de nazorg is het zorgvuldig nabespreken van de crisissituatie met je collega’s en met eventueel de andere betrokkenen. 

Nazorg kan gericht zijn op de personen in een organisatie (zorgvragers, collega’s, slachtoffers, betrokkenen, hulpverleners), maar ook op de zorgorganisatie zelf.

Met de nazorg op de personen wordt bedoeld dat er medische of maatschappelijke zorg wordt verleend. Je kunt bijvoorbeeld voorgeschreven medicatie geven aan een zorgvrager, zodat deze gemakkelijker kan slapen na een incident.

Met nazorg gericht op de organisatie wordt bedoeld dat er gekeken wordt naar de richtlijnen en werkprocessen, zodat die eventueel aangepast en verbeterd kunnen worden.

Nabespreken

Het nabespreken van een crisissituatie is nuttig, omdat je er veel van kunt leren over jezelf en de organisatie. Bij het nabespreken zijn de betrokkenen aanwezig en eventueel ook personen die niet bij de crisissituatie waren. Dit kan een vertrouwenspersoon zijn, maar ook mensen die op een andere manier betrokken zijn bij de veiligheid, zoals beveiligingspersoneel of leden van de meldingscommissie. In vrijwel iedere organisatie is wel een vertrouwenspersoon aangesteld, een persoon die onbevooroordeeld naar je wil luisteren en bij wie je dan terechtkunt met je verhaal. Ook is er soms een Bedrijfs Opvang Team (BOT): een team van collega’s die elkaar opvangen na ernstige incidenten.Soms kan besloten worden externen te betrekken bij het nabespreken, zoals een agent, of iemand met specialistische kennis van de crisissituatie waar het om gaat.

Bij het nabespreken kunnen verschillende zaken aan de orde komen, zoals:

• het ontstaan van de crisissituatie;
  
• op welk punt ging de situatie van een goed hanteerbare situatie over in een crisissituatie;
  
• wie had welke rol in de interventies, en paste deze rol bij de persoon en de situatie;
  
• wat heeft uiteindelijk geholpen om tot een fase van ontspanning te komen;
  
• nu we terugkijken op deze situatie, wat zouden we hetzelfde doen;
  
• nu we terugkijken op deze situatie, wat zouden we anders doen;
  
• zijn er zaken die we moeten aanpassen in de procedures?
  

Voor het zorgvuldig afhandelen van crisissituaties zijn verschillende opvangmodellen ontwikkeld. Met betrekking tot het nabespreken, noemen we er hier twee.

Teamgerichte Analyse van Agressie-incidenten (TAvA)

Dit opvangmodel is een vorm van werkoverleg waarin via een vast gespreksmodel de opvang onder de loep wordt genomen en gekoppeld aan een verbeterplan. Dat verbeterplan wordt opgesteld op grond van concrete ervaringen met incidenten van leden van het team. Eindverantwoordelijk voor de uitvoering zijn de leidinggevenden van teams (zorg- en behandeleindverantwoordelijken). Met dit model kunnen ook de omstandigheden voor, tijdens en na het incident worden geanalyseerd.

Crisismanagement

Bij grote calamiteiten wordt een crisisteam ingesteld onder leiding van de hoogst leidinggevende (meestal een lid van de raad van bestuur). Dit crisisteam werkt volgens de principes van crisismanagement. Het crisisteam komt een beperkt aantal keren bijeen en wordt bijgestaan door werkgroepen aangestuurd door leden van het crisisteam. Hoofddoel van het crisisteam is vaak het bewerkstelligen van orde en rust, zodat de staande organisatie het werk weer kan oppakken.

Hoe verder

1. Aanpassen van omstandigheden en procedures

Naar aanleiding van de nabespreking kan besloten worden dat er dingen moeten worden aangepast. Dit hangt niet alleen van deze specifieke situatie af, maar ook van eventuele voorgaande crisissituaties. Soms is er een samenhang tussen verschillende crisissituaties en kun je door een eenvoudige aanpassing veel ellende voorkomen.

2. Samenhang tussen crises

Soms komt een crisis meerdere malen achter elkaar voor, en het kan dan zo zijn dat er een samenhang is tussen de crises. Indien er meerdere malen achtereen een (zelfde soort) crisissituatie is ontstaan, ga dan op zoek naar de samenhang tussen deze situaties, zodat je interventies kunt plegen die een escalatie voorkomen.

3. Aanpassen van procedures

Soms moeten procedures aangepast worden. Tijdens een crisissituatie kun je bijvoorbeeld ontdekken dat het inschakelen van assistentie veel te lang duurt, waardoor een situatie te lang onveilig is voor alle partijen. De aanpassing wordt dan doorgegeven aan de juiste persoon binnen de organisatie, die dan de procedure kan aanpassen. Afhankelijk van de procedure kan dat bijvoorbeeld een leidinggevende zijn, een afdelingshoofd, een hoofd beveiliging, het hoofd BHV of de directie of de afdeling kwaliteit.

MIC (melding incident cliënt)en MIM (melding incident medewerker)

Het doel is om middels een melding- en opvolgingssysteem de veiligheid van de cliënt en medewerkers op psychisch, lichamelijk en/of materieel gebied te borgen en zo mogelijk te verbeteren. - Een situatie welke de cliënt betreft. - Een situatie tussen 2 cliënten waarbij een cliënt letsel is aangedaan. Melding Incidenten Medewerkers (MIM) Door incidenten en onveilige situaties te melden kan het risico op herhaling worden verminderd. Bovendien draagt de melding bij aan een goede opvang voor medewerkers na een incident.

Op de volgende dia vind je een link naar zorg voor beter over incidenten melden. Neem de informatie door. 

www.zorgvoorbeter.nl

padlet.com