Wondzorg rode, gele, zwarte wond les 2

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Wondzorg les 2 rode, gele, zwarte wond

Leerdoelen

Aan het eind van deze lessonup kan de student:

• Aangeven wat een wondanamnese is volgens ALTIS.
• Aangeven wat het TIME-model inhoudt en wanneer dat wordt ingezet.
  
• Aangeven waar rekening mee moet worden gehouden bij wondbehandeling.
  
• De functie van diverse wondmaterialen benoemen.
  

Huiswerk van vorige week, check:

https://edition.thiememeulenhoff.nl/secure/d/stream/traject_4_vth/question/f52cc70e-83b8-4fb8-8790-ebd063779716/d8ac2c18-10c3-4cc1-b2b8-850ebb1ecb6b/4dd4eb53-d60c-471f-a5dd-bdfbafc27f53/4fa29c5c-6e40-4b69-9034-e1af29199f9a

Maak de verwerkingsopdrachten 1 t/m 7
 

Maak de stellingen

https://edition.thiememeulenhoff.nl/secure/d/stream/traject_4_vth/question/f52cc70e-83b8-4fb8-8790-ebd063779716/d8ac2c18-10c3-4cc1-b2b8-850ebb1ecb6b/3e644f9d-bf8a-47e0-a1f7-ce3a22183029/8853d41f-d41b-4203-8426-a0ad67491408

 

Oefenopdracht w4

Met oefenopdracht W4 kun je je ook richten op wondzorg:

 

• Oriënteer je op de zorgvragers en hun aandoeningen, kijk of de verpleegtechnische handeling wondzorg bij hen voorkomt.
  
• Je gaat navraag doen hoe jij de zorgvrager het best kan begeleiden bij de verpleegtechnische handeling: wondzorg verlenen.

Welke verschillende soorten wonden kun je benoemen?

schaafwond

snijwond

steekwond

bijtwond

insectenwond

decubituswond

operatiewond

brandwond

Wondanamnese

Elke wond wordt gekenmerkt door een aantal dimensies van klachten. Door het goed uitvragen van deze dimensies kan er een volledig beeld van de huidige klacht verkregen worden. 

Veel vragen stellen: interne en externe factoren rondom de wond.

De keuze voor verband is niet de 1e stap in het bepalen v.e. goede wondbehandeling. Wel:

• de oorzaak achterhalen en zo nodig wegnemen
• onderliggend lijden in kaart brengen

Daarna pas beste verband, dit zou je kunnen doen a.d.h.v. TIME

Welke gegevens van een wond verzamel je bij een wondanamnese?

1. uitlokkende, verergerende, en verzachtende factoren, verzachtende factoren
2. tijdrelatie, beloop, begeleidende factoren
3. lokalisatie, karakter, ernst
4. warmte en koude

De lokalisatie: Waar zit de wond en tot hoe ver breidt deze zich uit?

Het karakter: Wat is het voor soort wond, bijvoorbeeld decubitus.

De ernst: Geef voor de wond een gradatie of categorie aan of noteer de afmetingen (lengte, breedte, diepte).

De tijdsrelatie: Wanneer is de wond ontstaan?

Het beloop: Is er een genezingstendens of wordt de wond juist groter?

Begeleidende verschijnselen: Bijvoorbeeld koorts, jeuk of claudicatioklachten (aandoening van de perifere arteriën (bloedvaten in de benen), waardoor de bloedtoevoer verminderd is. (Mensen lopen dan vaak moeilijker). Bij een patiënt met een ulcus cruris of infecties.

Uitlokkende factoren: Bijvoorbeeld (gebrek aan mobiliteit, lichaamshouding, voeding, inspanning of allergische reacties).

Verzachtende factoren: Wat doet de patiënt zelf om de klacht te verminderen? Om een indruk van de ernst van de klachten te krijgen vraag je ook naar de gevolgen op psychisch en sociaal gebied.

Waar staat ALTIS voor?

ALTIS = een geheugensteuntje voor de wondanamnese

A: Aard van de klacht

L: Lokalisatie van de klacht

T: Tijd en tijdsbeloop

I: Intensiteit, ernst van de klacht

S: Samenhang van de klachten, wat verergert en wat verzacht het.

Externe factoren die negatief effect hebben op de wondgenezing

Wondinfectie: Alle wonden bevatten bacteriën. Dit is niet altijd van invloed op de wondgenezing. Het relatieve aantal micro-organismen en hun pathogeniteit, gecombineerd met de reactie van de gastheer (patiënt) én onderliggend lijden bepalen wanneer wonden geïnfecteerd zijn en tekenen van vertraagde wondgenezing vertonen.

Een wondinfectie wordt gediagnosticeerd op basis van de klinische verschijnselen. Rondom de wond zijn minimaal twee van de volgende verschijnselen te vinden: roodheid, zwelling, warmte, pijn en daarbij eventueel productie van purulent vocht. Er wordt geadviseerd een wondkweek af te nemen alvorens te starten met antibiotica. De arts bepaalt of een patiënt orale of parenterale antibiotica krijgt.

Roken: Vermindert de bloedtoevoer naar de extremiteiten en verlaagt de temperatuur in de tenen. Het roken van een sigaret kan spasme van de arteriën geven, wat leidt tot verminderde bloedtoevoer die een uur (of langer) aanhoudt. Roken zorgt voor vaatvernauwing en een hoger risico op trombus vorming.

Medicijngebruik: bij medicijngebruik is het van belang om na te gaan of de gebruikte medicatie ook eventueel een nadelige invloed heeft op de wondgenezing. Bekende medicatie die een nadelige invloed hebben zijn: immunosuppressiva (onderdrukken het immuunsysteem), cytostatica (hebben invloed op snelgroeiende cellen). Corticosteroïden, anticoagulantia.

Radiotherapie: Huidreactie en wonden ten gevolge van de bestraling ontstaan doordat de straling ook het gezonde weefsel raakt. De aangetaste cel verliest het vermogen zich te delen. Na ongeveer 7 tot 10 dagen na het beëindigen van radiotherapie kan de huid zich weer herstellen.

Psychosociale factoren: zoals persoonlijkheidskenmerken, de wijze van omgang met de wond en familiaire achtergronden, kunnen de wondgenezing beïnvloeden. Mensen met chronische wonden draaien vaak hun dag- en nachtritme om, omdat zij ‘s nachts meer pijn ervaren dan overdag. Dat is van invloed op de cortisolspiegel en daarmee op de wondgenezing.

Voeding: het proces van het opnemen van koolhydraten, eiwitten, vetten vitaminen, mineralen en vocht in voldoende hoeveelheden om te voldoen aan de voedingsbehoeften. Zowel slechte voedselinname als een slechte voedingstoestand staan in relatie met de ontwikkeling van decubitus en een tragere wondgenezing. Voedingsdeficiënties beïnvloeden de genezing van decubitus.

Druk: Druk is een van de belangrijkste oorzaken in samenhang met schuifkrachten voor het ontstaan van decubitus.

Voorbeeld Altis

A: Veneuze ulcus cruris

L: Binnenzijde rechteronderbeen

T: 2 maanden

I: Lengte 7 cm, breedte 5 cm, diepte: ong. 3 mm.

S: Verminderde mobiliteit, slecht voedingspatroon.

    Pijn neemt af bij rust.

A: aard van de klacht

L: Lokalisatie van de klacht

T: Tijd en tijdsbeloop

I: Intensiteit, ernst van de klacht

S: Samenhang van de klachten, wat      verergert en wat verzacht het.

Waarom gebruiken verpleegkundigen een wondbeoordelingsinstrument?

Het TIME- model

T: Tissue management

I: Inflammation and infection control

M: Moisture balance

E: Epithelial (edge advancement)

Voorbeeld Time model

100% vitaal weefsel

Geen sprake van infectie

Vochtig wondbed

Intacte wondranden met intacte 

wondomgeving. 

T: Tissue management

I: Inflammation and infection control

M: Moisture balance

E: Epithelial (edge advancement)

Tekst

Tekst

Tekst

T: Tissue management

I: Inflammation and infection control

M: Moisture balance

E: Epithelial (edge) advancement

Aandacht voor vocht-onbalans

Aandacht voor de infectie

Aandacht voor de huidvorming

Aandacht voor het vitale en niet vitale weefsel

Het niet vitale weefsel, necrose, mag niet standaard door een verpleegkundige verwijderd worden. Debris (geel beslag wel)

Aandacht voor het weefsel:

Je observeert en beoordeelt of het wondbed vitaal is.

Je geeft in percentages aan hoeveel vitaal en niet-vitaal weefsel aanwezig is.

Het is van belang dat het niet-vitale weefsel wordt verwijderd.

Zo ontstaat een vitaal gevasculeerde wondbodem die debris opruimt.

Aandacht voor de infectie:

Je observeert en beoordeelt of de wond wel of niet geïnfecteerd is.

Gezonde patiënten, die een normaal afweersysteem hebben, zullen gelijk reageren met acute ontstekingsverschijnselen op een wondinfectie.

Patiënten met een niet goed functionerend immuunsysteem of ouderen hebben een verhoogd risico op een wondinfectie.

Aandacht voor vochtonbalans.

Je observeert en beoordeelt de vochtigheid van het wondmilieu.

Een vochtig wondmilieu is een vereiste bij de wondgenezing: cellen kunnen migreren (verplaatsen) en functioneren.

De laatste fase van de wondgenezing (epithelialisatie) gaat 50% sneller in een vochtig wondmilieu dan wanneer wonden aan de lucht worden blootgesteld.

Het wondmilieu kan ingedeeld worden in droog, vochtig of nat.

Te droog: niet wenselijk, vertraging van de migratie (verplaatsing) van huidcellen naar de wondplaats (wondenranden groeien minder snel dicht).

Te nat: vernietigt weer de inmiddels opgebouwde wondranden, wat ook vertraging geeft.

Aandacht voor de laatste fase van de wondgenezing: de huidvorming.

Het wondbed moet goed doorbloed zijn en gezond granulatieweefsel bevatten.

Er moet voldoende zuurstof en voedingsstoffen aanwezig zijn.

Alles wat dat belemmert moet geobserveerd en behandeld worden.

Necrose kan ook bruin, grijs of gelig van kleur zijn.

Bij een necrotische wond is het van belang dat de wond eerst verschoond wordt van de necrotische laag, voordat deze verder kan genezen. Necrose kan zich manifesteren als een harde korst, waaronder de wond probleemloos geneest. Behandeling is gericht op het droog houden en beschermen van de droge necrotische korst totdat deze loslaat van het onderliggende weefsel. Ook kan er zich onder de korst een weke massa aangetast weefsel bevinden. De huid rondom zal warm, rood en pijnlijk zijn, wat duidt op een ontsteking. Deze vorm van necrose dient beslist verwijderd te worden, zodat de onderliggende ontsteking behandeld kan worden. Alleen dan kan de wond genezen.

Welke hygiënische maatregelen pas je toe voor, tijdens en na de wondverzorging?

Hoe reinig je een wond op de juiste manier?

Wat is een primair verband?

1. Een schuimverband
2. Een verband dat direct op de wond wordt geplaatst
3. Is een verband dat wondvocht opneemt en de wond beschermd
4. Een absorberend verband

Een primair verband is een verband dat direct op de wond wordt geplaatst.

Doel: wondbed beschermen, behandeling van de wond. (beschermen, debris oplossen-verwijderen)

Een secundair wondverband is nodig om wondvocht op te nemen en de wond te beschermen. De keuze van een secundair verband is afhankelijk van de vochtproductie. Je hebt absorberende en schuimverbanden.

Een schuimverband kan ook als primair verband worden gebruikt.

Wondverbanden worden gefixeerd met windsels , pleisters of een buisverband.

Welk wondverband kun je bij een rode wond gebruiken?

1. Vocht inbrengend materiaal
2. Jodiumgaas
3. Absorberend verband
4. Niet klevend verband

Afhankelijk van de grootte, diepte en oppervlakte van de rode wond wordt het volgende wondmateriaal gebruikt:

Diepe wond: wordt opgevuld.

Bij droog-diep: vocht-inbrengend middel.

Bij nat-oppervlakkig: absorberend materiaal.

Oppervlakkige wond: Beschermen met niet klevend verband.

droog-oppervlakkig: vocht-inbrengend materiaal (vet gaas)

Bij nat-oppervlakkig: absorberend verband.

Welk wondmateriaal wordt bij een gele wond gebruikt?

1. Honinggaas
2. Hydrogel
3. Een droog gaas
4. gaas natgemaakt met kraanwater

De verbandkeuze voor de gele wond is afhankelijk van de grootte, diepte, oppervlakte en soort beslag (gele waas) in de wond.

Diepe wond: altijd opvullen. Materiaal moet de bodem raken. Gekozen voor een reinigend middel (bijv. soort jodium).

Droog-diep: vocht-inbrengend. Natgemaakt gaas, honinggaas, hydrogel.

Oppervlakkige wond: beschermen met een niet klevend verband.

Bij droog-diep: vocht-inbrengend: jodiumgaas, honingzalf gaas, hydrogel.

Necrotische wond

Necrose dient door een arts verwijderd te worden.

Daarna wordt de zwarte wond verbonden met wondverband voor de rode en/of gele wond.

Aandachtspunten:

Vermeld het aantal gazen, tampons of verbandmiddelen dat in een wond bewust is achtergelaten.

Raadpleeg het wondbehandelplan vóór het begin van de behandeling.

Rapporteer lengte, breedte, diepte,

kleur, geur, nat, vochtig, droog en andere afwijkingen.

Neem de wondanamnese af volgens 

het TIME-model en ALTIS

Beargumenteer jouw verbandmiddelenkeuze voor de wond van de 76 jarige zorgvrager in de casus

Schrijf op hoe je kunt laten zien dat jij rekening houdt met de specifieke kenmerken en de beleving van de zorgvrager en hoe jij angst en onzekerheid (m.b.t een wond/wondzorg)weg kan nemen. 

Dhr. de Bruin

Tijdens de zorg voor meneer De Bruin schrikt Louise zich rot. Bij het wassen van zijn voeten ontdekt ze op de rechterhiel een grote, ronde, zwarte korst. Louise snapt er niets van, gisteren was er niets te zien. Dit heeft ze tijdens haar stage in het verpleeghuis nog niet eerder meegemaakt. Ze vraagt haar begeleider snel te komen kijken. Meneer De Bruin heeft de ziekte van Parkinson in een vergevorderd stadium. Hij ligt daarom veel in bed, het liefst op zijn rug. De stagebegeleider van Louise kan haar precies vertellen wat er aan de hand is: meneer De Bruin heeft een zwarte, droge decubituswond op zijn hiel. Ze legt Louise uit dat dit komt door de druk op de huid die ontstaat als meneer De Bruin op zijn rug in bed ligt. Bedlegerige zorgvragers hebben vaak een slechte conditie en voedingstoestand en dan kan zo'n wond vrij snel ontstaan. Samen kijken ze goed of er rond de wond ontstekingsverschijnselen zijn, zoals een warme, rode of opgezette huid. Ook vragen ze aan meneer De Bruin of de wond of de huid eromheen pijnlijk is. Meneer De Bruin voelt geen pijn en vindt de poespas maar overdreven. Toch zetten Louise en haar stagebegeleider enkele maatregelen in om te voorkomen dat de wond groter wordt of gaat ontsteken. Ze maken een schema voor wisselligging, zodat meneer De Bruin niet steeds in dezelfde houding ligt en de druk verdeeld wordt. Als meneer De Bruin op zijn rug ligt, zorgen ze er met een hoofdkussen voor dat beide hielen vrij liggen van het matras. Zolang de wond droog is, hoeft Louise hem niet te verbinden. De korst valt er vanzelf af en dan moet ze de wond weer opnieuw inspecteren.

Dhr. de Bruin

Beargumenteer jouw verbandmiddelenkeuze voor de wond van dhr. de Bruin

T Grote wond: 95% zwart/ 5 % geel. Kleine wond: 100% rood

I Geen infectieverschijnselen

M Droge necrose die loslaat op de randen

E Geen verweking of andere verstorende factoren

ALTIS:

A Categorie 3 of 4 decubitus

L Stuit

T sinds 2 maanden aanwezig

I L x B x D 8 x 7 cm en 1,5 x 1 cm

S tijdens de wondzorg veel pijn, daarna in rust verminderd de pijn

Behandeling 1x daags: barrièrespray op de wondranden,

Honingzalf, niet verklevend gaas

Absorberend verband en fixatiepleister

Welke leerdoelen uit deze les heb je behaald?

Aangeven wat een wondanamnese is volgens ALTIS.

Aangeven wat het TIME-model inhoudt en wanneer dat wordt ingezet.

Aangeven waar rekening mee moet worden gehouden bij wondbehandeling.

De functie van diverse wondmaterialen benoemen.