Themakaart C6, opdracht 2

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Klinisch redeneren

Anne, Harmen, Evelien
VPB3OB

Introductie casus

Meneer Jansen is 83 jaar oud. Opgenomen met spondylodisculitus. Krijgt daarvoor antibiotica IV en abstral zn. Is geheel zelfredzaam in ADL. Pijn blijft toenemen, opgezette buik, ontlastingspatroon onbekend. 

Aanvullende informatie

Vitale functies:
RR 130/70

P 82

Temp 36.7

Bloedsuiker nuchter 8.9

SPO2 99%

Ademfrequentie tijdens pijn 30 AHM

Aanvullende informatie:

Medicatiegebruik:
Alfacalcidol, 3xddgs; Aranesp 60mcg 1x per 14 dagen; Bisoprolol 2,5 mg 1xddgs; Bumetanide 1mg 2xddgs; Fenprocoumon 3mg volgens trombosedienst; Fentanyl 12ug/uur 1x 3dagen; Ferrofumaraat 200mg 1xdds; Levermir 300E/3ml 18EH 1xddgs; Pantoprazol 1xddgs; 

Paracetamol 500mg 4xddgs 2 tablet; Ramipril 1,25mg 2xddgs; Amoxicilline 1000mg 6xdggs 2 flacon IV; Ceftriaxon 2000mg 2xddgs 1 flacon; Fentanyl 300ug sublinguaal z.n. 6xddgs; 

Novarapid 300E/3ml zn.n. bijspuitschema

Aanvullende informatie

Meneer zijn voorgeschiedenis:

Acuut nierinsufficiëntie 2022(inmiddels bijgetrokken), decompensatie cordis 2020, Covid-pneumonie 2020. Astma cardiale 2019, Hartkatheterisatie 2015, Hartkatheterisatie 2015, Blaascarcinoom 2009. CVA 2015, Acuut chronische nierinsufficiëntie 2017, Diabetes type 2 2006, Coloncarcinoom 2015, Blaascarcinoom 2009. CVA 2015.

HAP wordt gebeld.

Helpen jullie mee met de SBAR?

Situation

Situation

Meneer, 83 jaar heeft veel pijn aan de rug, uitstralend naar de buik. Meneer heeft spondylodisculi waarvoor meneer 6xddgs 2 flacons amoxiciline 1000mg IV en ceftriaxon 2000mg 2xddgs 1 flacon IV krijgt.

Meneer gebruikt abstral sublinguaal z.n. 200ug 6xddgs, en heeft fentanyl pleister 12MCG per 3 dagen, maar is niet meer toereikend.

Background

Background

Meneer had aan het begin van de opname nauwelijks tot geen pijn.

Meneer zijn voorgeschiedenis:

Acuut nierinsufficiëntie 2022(inmiddels bijgetrokken), decompensatie cordis 2020, Covid-pneumonie 2020. Astma cardiale 2019, Hartkatheterisatie 2015, Hartkatheterisatie 2015, Blaascarcinoom 2009. CVA 2015, Acuut chronische nierinsufficiëntie 2017, Diabetes type 2 2006, Coloncarcinoom 2015, Blaascarcinoom 2009. CVA 2015.

Assessment

Assessment

Zoals op handout met vitale functies en medicatiegebruik

Recomendation

Recommendation

Graag wil ik dat u komt kijken naar meneer ter beoordeling van de klachten.

Klinische problematiek

• Sensorische functies en pijn: VAS 9-10 ondanks fentanyl 12ug en abstral300ug(sublinguaal)

• Circulatie: Cardiaal belast, cardiomyopathie

• Zuurstofvoorziening hart: verleden hartkatheterisatie.

• Urogenitale functies: Nierinsufficiëntie

• Spijsverteringsfuncties: verleden darmcarcinoom met lekkage na OK

• Bloedwaarden: Fenprocoumon 3mg, Bloedsuiker waarde- Diabetes Type 2. Zuur-base evenwicht i.v.m. nierfunctie

• Neurologische functies: Verleden CVA, Alle functies hersteld en gerevalideerd.

Prioriteit van behandeling

Prioritering

Prioriteit: ABCD handhaven Airway, vrije luchtweg. Ademhaling verhoogd vanwege pijn. Circulatie stabiel met medicatie. Disability (bewustzijn en bloedsuiker) Alert en Blds nuchter tussen 4 en 7. Exposure: kerntemperatuur en veiligheid in orde.

Aanvullende onderzoeken?

Aanvullende onderzoeken

Al Gedaan: PET-scan- uitslag Spondylodisculi.

Vervolgonderzoeken:

CT scan abdomen: aantonen uitsluiten andere pathologie.

MRI: locatie en oorzaak pijn

ECG: aantonen uitsluiten van hartinfarct i.v.m. uitstralende pijn rondom de ribben.

Volledig bloedbeeld: infectie, nierfunctiewaarden.

Monitoren gewicht i.v.m. bestaande nierinsufficiëntie

Klinisch verloop

Welke zorg: Infuusbehandeling 8x per 24 uur. Pijnbehandeling zn. Abstral en fentanyl 1x per 3 dagen.

Waarom? Volgens behandelplan.

Wie? Deskundigheid: infuus niveau 4 en hoger, medicatie niveau 3 en hoger.

Interventies: pijnmedicatie aanpassen op voorschrift VPK-specialist of arts

Consultatie door: Verpleegkundig specialist of arts

Begeleiding: Voorlichting werking medicatie, en wat te doen bij doorbraakpijn lichamelijke klachten. Leefregels mbt vocht en zoutgebruik vanwege nierinsufficiëntie.

Benadering zelfzorgfuncties. ADL geheel zelfstandig. Afspraak maken voor de tijdstippen en plaats infusie.

Wat is de prioriteit van behandeling?

1. Nierfunctie (vochtbalans)
2. Infectiebestrijding
3. Pijnbehandeling
4. Iets anders

Klinisch verloop

Korte termijn, lange termijn, positief of negatief.
Mogelijke complicaties?

Wat kan er gebeuren?

Klinisch verloop

Klinisch verloop

Uitslagen van meneer zijn CT-scan abdomen en bloedbeeld geven aan: coloncarcinoom die de nieren wegdrukt waardoor er ernstige nierinsufficiëntie ontstaat waardoor meneer veel vocht vast houdt.

Meneer hield zo veel vocht vast dat het zijn longen is bereikt, meneer was benauwd, en had pijn waardoor behandeling met morfine is gestart. Door de morfine was meneer erg rusteloos waarvoor Midazolam is gestart. Meneer is inmiddels overleden

Evaluatie

Patiënt veiligheid optimaal: Ja

Kwaliteit beroepsuitoefening optimaal? Ja, alle benodigde deskundigheid is volgens behandelplan ingezet.

Ethische dilemma's: Geen. Instemming behandeling, geen belemmering om behandeling te kunnen starten.

Geleerd uit casus: Niet eerder van deze diagnose gehoord. Interessant hoe behandeling kan gaan. Hoe zelfstandig zorgvrager daarnaast is. Alleen opname omdat deze behandeling in thuissituatie niet te realiseren is.