Richtlijnbespreking Chirurgie bij ouderen

• Geneeskunde
• Beroepsopleiding

Richtlijnbespreking: Chirurgie bij kwetsbare ouderen

Pauline Reubsaet

AIOS klinische geriatrie

17-9-2024

Inhoud

• Doel richtlijn
  
• Zorgpad chirurgie bij kwetsbare ouderen
• Uitvoering screening 
• Casuistiek
  

Doel richtlijn

• Laatste versie 2016
• Bredere toepassing richtlijn (voor alle soorten ingrepen)
• Leidraad voor specialisten in 2e en 3e lijn die betrokken zijn bij de behandeling van kwetsbare ouderen
• Initiatief van de NVKG 

Zorgpad

• voor alle operaties met verwachte opnameduur ≥ 2 dagen
• multidisciplinaire besluitvorming
• transmurale overdracht

Screening

• inschatting kwetsbaarheid
• beoordeling cognitieve stoornissen 

Hoe schat je kwetsbaarheid in?

Inschatting kwetsbaarheid

• screeningsinstrument voor kwetsbaarheid
• verkort geriatrisch assessment

Indien afwijkend verwijzen voor beoordeling door geriater/internist ouderengeneeskunde voor CGA

Screeningsinstrumenten

Beoordeling cognitie

• Screeningsinstrument, bij voorkeur miniCOG, anders 6-CIT
• indien afwijkend beoordeling door geriater/internist ouderengeneeskunde 

Mini COG

• 3 woorden opnoemen
• Klok tekenen (cijfers en wijzers)                 (1 pnt per onderdeel)
• 3 woorden herinneren                                            (1 pnt per woord)

totaal 5 punten

score <3 kan wijzen op cognitieve stoornissen

6-CIT

1. In welk jaar zijn we nu?                                                                                                                            (fout 4 pnt)
2. In welke maand zijn we nu?                                                                                                                  (fout 3 pnt)
3. Hoe laat is het nu?                                                                                                                                     (fout 3 pnt)
4. Tel terug van 20 naar 1                                                                                              (1 fout 2 pnt, >1 fout 4 pnt)
5. Benoem de maanden in omgekeerde volgorde                                           (1 fout 2 pnt, >1 fout 4 pnt)
6. Herhaal het volgende adres: Jan de Vries, Molenstraat 12, Amersfoort
                                                         (1 fout 2 pnt, 2 fout 4 pnt, 3 fout 6 pnt, 4 fout 8 pnt, alles fout 10 pnt)
   
   

Totaalscore 28, bij 10 of hoger aanwijzingen voor cognitieve stoornissen

Besluitvorming operatie

• De doelen en voorkeuren van de patiënt
• De kwetsbaarheden van de patiënt en de bijkomende risico’s 
• De beste behandeling (volgens de behandelaar) 
• De alternatieve behandelmogelijkheden,
• De klachten van de aandoening en effect van behandeling hierop
• De prognose van de verschillende behandelopties  
• De last van de behandeling

Uitvoering in de praktijk

Casus

• Dhr. A, 85 jr
  
• Presentatie op SEH vanwege val, verdenking collumfractuur
  
• X-heup: collumfractuur rechts
  
• Assistent chirurgie belt voor GTU consult...
  

Casus

• Voorgeschiedenis: hypertensie, atriumfibrilleren, maagulcus
  
• Medicatie: pantoprazol 1dd40 mg, xarelto 1dd20 mg, metoprolol retard 1dd50 mg, amlodipine 1dd10 mg
  
• Laatste brief cardioloog: echo cor: redelijke LVF, gaat goed, loopt rond met rollator. Controle over 1 jaar

Wat wil je weten?

Vervolg casus

• Gestruikeld over vloerkleedje, paar uur op de grond gelegen
• sinds half jaar geleidelijke achteruitgang functioneren sinds overlijden echtgenote
• zit hele dag op zijn stoel TV te kijken
• koelkast vol met producten over de datum
• al langer zorgen bij zoon en dochter 

Wat nu?

1. prima, plan maar in voor operatie
2. Klinkt als dementie, beter niet opereren
3. cognitieve screening verrichten
4. volledig CGA

Welke gegevens hebben we nog nodig?

Vervolg casus

• mini COG: 2 punten
• CFS 5
• Lab: CK 14350, kreatinine 250 (in 2023 nog 105)
• ECG: atriumfibrilleren 135/min
• urinesediment: leuko's >900, nitriet positief

Vervolg casus

• behandelen urineweginfectie
• onderhoudsinfuus voor rhabdmyolyse en AKI
• digitaliseren of metoprol tartraat
• xarelto onderbreken

Gesprek met patient en familie over voor- en nadelen operatie

Take home messages

• bij iedere oudere patient screening van cognitie en kwetsbaarheid preoperatief
• indien nodig geriatrisch assessment 
• shared decision making

Vragen?