2021 p14 vpbm les 6 klinisch redeneren

• Welzijn
• MBO
• Studiejaar 3

casus 1

S:

Vanochtend kreeg mw. De Koning van 31 jaar plotseling pijn bij het ademen rechts in de thorax met prikkelhoest. Een paar dagen eerder had zij vergelijkbare klachten, die verdwenen na inname van twee tabletten paracetamol en een pufje salbutamol. Maar deze keer gaan de pijn en het hoesten niet over en wordt zij ook kortademig. Mevrouw de Koning is nu met baby Bas opgenomen op de afdeling obstetrie onder verdenking van een longembolie.

casus 1 

B:

Mw. De Koning is een week geleden bevallen van haar zoon Bas. Het was een langdurige bevalling die is geëindigd met een keizersnede wegens foetale nood. Mw. De Koning rookt sinds de bevalling weer een pakje sigaretten per dag. Zij heeft net thuis al salbutamol geïnhaleerd en 2 paracetamol genomen. Mw. De Koning heeft al 20 jaar astma, behandeld door de huisarts. Zij heeft eenmaal een huiduitslag gehad bij een kuur amoxycilline. X-thorax bij opname: geen afwijkingen.

Waar is salbumatol en paracetamol voor?

antwoord 

salbumatol is luchtwegverwijder

paracetamol is pijnstiller

Wat wil je nu weten?

antwoord 

parameters bepalen, assessment met EWS

Wat zou er aan de hand kunnen zijn? Wat ga je doen?

casus 1

arts bellen, want EWS=3

ademfrequentie, oppervlakkige ademhaling rechts, gestuwde halsvenen en bleekheid past bij longembolie: vandaar een punt voor 'ongerust''. (bij benauwdheid voor astma passen niet de gestuwde halsvenen). urgentie: dit is indirect levensbedreigend, want vanuit veneuze trombose kunnen meer longembolieën ontstaan, die dan evt. fataal kunnen zijn. 

R: patiënte moet gezien worden door arts voor verder onderzoek en voorschrijven antistolling

casus 1

casus 1

casus 2

S: Dhr. van Waveren (69 jaar) is vanmiddag ​
13.45 uur in de keuken gevallen met zichtbare krachtsvermindering rechts. ​ Het viel zijn vrouw meteen op dat zijn rechter mondhoek ​ afgezakt was en dat hij moeilijk en verward praatte. ​ Zij heeft 112 gebeld die hem meteen aangemeld hebben ​ voor trombolyse. De kracht in zijn arm en been lijkt terug te ​ komen, maar hij houdt een forse afasie en een lichte ​ fascialisparese. Dhr. van Waveren is om 16 uur aangekomen ​ op de stroke unit met diagnose herseninfarct/beroerte. ​ De INR-uitslag is nog niet binnen, het lab is al gebeld.

Waarom wacht men op de INR?

casus 2

Afhankelijk van de uitslag kan men al of niet trombolyseren/ontstollen​

Bij een INR hoger dan 1,5 geldt contra indicatie voor trombolyse, van nature is de waarde rond 1. Een INR waarde van 3 betekent dat het bloed 3 keer zo langzaam stolt, dus ipv 15 sec 45 sec.​

Het wordt aanbevolen om alle patiënten met een acuut herseninfarct die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria volgens onderstaande criteriatabel voor trombolyse van het acuut herseninfarct intraveneus te trombolyseren met alteplase (rt-PA).​

De behandeling dient in ieder geval gestart te worden binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen, maar bij voorkeur zo snel mogelijk (hoe eerder, hoe beter).​

casus 2

B: Dhr. van Waveren heeft al jaren ​
hypertensie. Een paar maanden geleden ​ is hij opgenomen met een hersenschudding na een val bij ​ alcoholgebruik. Bij die opname is per toeval een longcarcinoom ontdekt, waaraan hij deze week geopereerd ​ zou worden. Medicatie thuis: metoprolol, lisinopril, ​ hydrochloorthiazide, paroxetine. Geen allergie bekend.​ Op de SEH zijn cardiale problemen en intracraniële ​ bloedingen uitgesloten. ECG en CT vertonen geen afwijkingen, op de X-thorax is de longtumor zichtbaar.​ 

Bloedonderzoek: Na, K, creatinine zijn normaal, ​ 

cholesterol 7,3; glucose 6,2.

a. Zie je een mogelijke oorzaak voor beroerte?
b. Waarvoor zijn de medicijnen?
c. Waarom is er op de CT van de hersenen niks te zien?
d. Wat wil je weten?

casus 2

casus 2

Wat ga je doen?

casus 2

Welke behandeling zal na trombolyse nodig zijn?

casus 2

casus 3

S: Dhr. van de Broek, 75 jaar, is opgenomen op de afdeling ​
interne geneeskunde met icterus. ​ Als je de anamnese bij meneer van de Broek afneemt, ​ vertelt hij je dat hij zo’n jeuk heeft en zo’n dorst. ​ Dit herhaalt hij wel zes keer. Op de vragen die je hem stelt ​ geeft hij geen duidelijk antwoord. Hij ziet erg geel. 

casus 3

B: Omdat je van dhr. van de Broek zelf niet veel hoort, stel ​
je een aantal vragen aan zijn vrouw. Zij vertelt dat bij dhr. ​ van de Broek een half jaar geleden een coloncarcinoom in ​ het opstijgende deel van het colon gediagnosticeerd is. ​ In eerste instantie werden geen metastasen gevonden. ​Hij is geopereerd, waarbij het gehele colon is verwijderd en ​ een stoma op het uiteinde van het ileum is geplaatst. ​ Helaas zijn bij onderzoek een maand geleden metastasen ​ in de lever gevonden, waarvoor meneer binnenkort ​ waarschijnlijk chemotherapie krijgt. Tot voor kort ging het thuis goed: meneer verzorgde zelf ​ zijn stoma en lette goed op dat hij voldoende dronk. ​ 

Maar de afgelopen dagen is hij geel en warrig geworden. ​ Ze vraagt zich af hoe dit komt.​ 

Bijkomende aandoeningen: tot de darmtumor was meneer ​ gezond, op wat artroseklachten in de knieën na.​ Medicatie: soms pijnstilling voor de artrose, ​ ijzer vanwege anemie.

Wat is je eerste indruk op de situatie?
Wat wil je weten?

casus 3

casus 3

Waarom een punt voor ongerust?
Wat is je conclusie?

casus 3

Wat vraag je aan de arts?

casus 3

R: Matig zieke man met dreigende shock bij ileostoma en ​

verwardheid. Graag diagnostiek en beleid. ​

Vast infuus inbrengen? 

Wat zal de arts doen als je veronderstelling juist is?

casus 3

Aan de icterus kan niet zoveel gedaan worden. ​

Misschien toch nog chemotherapie starten, afhankelijk van ​

de groei van de metastasen en de verwachting daarvan.​

Als dit niet mogelijk is, zal meneer verder verward en in ​

coma raken (door icterus en dehydratie).​

Als chemotherapie wel gepland staat, dan infuus met vocht. ​

Mogelijk vermindert de verwardheid als de dehydratie ​

opgeheven is. Evt. medicatie tegen jeuk. Hulp bij stomazorg. 

casus 3

casus 3