AFP 2.3.6. Spijsvertering Dikke darm

• Anatomie Fysiologie Pathologie
• MBO
• Studiejaar 2

Anatomie, Fysiologie en Pathologie

Les 6

Periode 3

Leerjaar 2

Vorige les

Waar staan de 5 F's voor bij galstenen?

Wat zijn de kenmerkende symptomen van galstenen?

Wat doet gal binnen de spijvertering?

Wat voor stoffen produceert de alvleesklier?

1. 5 F's (female, fat, forty, fair and fertile)
2. koliekpijn met bewegingsdrang
3. vertering van voedsel in darm en voor de opname in het bloed
4. hormonen glucagon en insuline en spijsverteringssappen die in de darm komen bij papil van Vater

Lesdoelen

Aan het eind van de les kunnen jullie:

• Benoemen op welke manier de dikke darm is opgebouwd en welke functies deze heeft.
  
• Vertellen welke aandoeningen de dikke darm kent, welke symptomen hierbij horen en op welke manier deze aandoeningen behandeld kunnen worden.

Lesindeling 

1. Welkom + Osiris 
2. Vorige les 
3. Lesindeling en Lesdoelen 
4. Anatomie tot nu toe 
   
5. Pathologie dikke darm 
6. Afsluiting en huiswerk 
   

Welke klachten komen het
vaakst voor bij darmziekten?

Veel voorkomende klachten

Bij darmziekten komen de volgende klachten het vaakst voor:

• Misselijkheid en braken
• Buikpijn
• Diarree
• Obstipatie
• Bloed/slijm bij de ontlasting

Misselijkheid en braken hebben we bij de maagziekten al behandeld. Welke medicijnen werden hierbij gegeven?

- Anti-emetica: werkend op de hersenen of op de maag zelf. 

Wat wordt er voorgeschreven bij buikpijn? 

Veel voorkomende klachten

Bij darmziekten komen de volgende klachten het vaakst voor:

• Misselijkheid en braken
• Buikpijn
• Diarree
• Obstipatie
• Bloed/slijm bij de ontlasting

Misselijkheid en braken hebben we bij de maagziekten al behandeld. Welke medicijnen werden hierbij gegeven?

- Anti-emetica: werkend op de hersenen of op de maag zelf. 

Wat wordt er voorgeschreven bij buikpijn? 

Wat gebeurt er waar?

1. Mond
2. Slokdarm
3. Maag
4. Dunne darm
5. Lever/galblaas
6. Alvleesklier

Wat zorgt er voor de mechanische/chemische vertering? Wat voor stoffen komen er vrij en wat doen deze? Waar worden welke voedingsstoffen opgenomen?

De dikke darm

 Laatste deel van de spijsvertering (ongeveer 1,5 meter)

• Blinde darm (ceacum) met appendix
• Colon (opstijgend deel, dwarslopend deel, 

       afdalend deel)

• sigmoïd (tussen dikke darm en rectum)
• endeldarm (rectum) met uiteinde anus

In het colon wordt water vanuit de darmen opgenomen. 

Klieren scheiden slijm af.

Krijgt binnen wat de dunne darm niet kan verwerken, zoals voedingsvezels. Deze voedingsvezels worden afgebroken door de bacteriën in de dikke darm. 

De dikke darm neemt de door bacteriën geproduceerde vitamine K op. Vitamine K is nodig voor de bloedstolling.

De dikke darm bestaat uit verschillende onderdelen:

• Caecum: blinde darm
• Appendix: wormvormig aanhangsel
• Opstijgende - dwarse - afdalende en s-vormige darm
• Rectum: endeldarm

De dikke darm

Peristaltiek zorgt voor beweging richting endeldarm  (rectum), dit gebeurd onwillekeurig

In het rectum wordt ontlasting verzameld. Via de anus

verlaat dit het lichaam (kringspier ontspant) 

Ontlasting: Slijm, water, onverteerde voedingsresten en

darmbacteriën

Het slijm helpt de voedselbrij om zich te verplaatsen door de darm.

Anus heeft een inwendige en uitwendige kringspier. De inwendige kringspier ontspant zich bij toenemende druk, wat zorgt voor defecatiedrang.

Pathologie van de dikke darm

Lastig onderscheid in ziektes van dikke darm en van dunne darm...

Voor de dikke darm behandelen we:

• Colitis Ulcerosa 
• Darmpoliepen en Coloncarcinoom
• Appendicitis
• Divertikels

Colitis Ulcerosa

Colitis Ulcerosa: Ontsteking van de dikke darm (colon = dikke darm, -itis = ontsteking), waarbij zweren gevormd worden (ulcerosa).

• Komt vaker voor dan ziekte van Crohn
• Diagnose vooral tussen 15 en 40 jaar
• Komt vaker voor bij mannen

Colitis Ulcerosa: Symptomen

Symptomen binnen maagdarmstelsel: 

• Diarree, vaak met bloed en slijm
• Moeite met het ophouden van de ontlasting
• Buikpijn en een opgezette buik
• Vermoeidheid en gewichtsverlies
• Misselijkheid en minder eetlust
• Koorts

Symptomen buiten de darm: ontstoken gewrichten, ogen, huid en lever

Bloed en slijm omdat het slijmvlies van de dikke darm door de ontstekingen makkelijk bloedt. 

Doordat rectum vaak ook ontstoken is, is het ophouden van de ontlasting moeilijk en is er vaak sprake van loze aandrang.

Diarree doordat de dikke darm ontstoken is en geen vocht opneemt.

Diagnostiek

1. Bloedonderzoek: vaststellen van ontsteking en evt. bloedarmoede
2. Colonoscopie: Bekijken van binnenkant darm en nemen van biopten
3. Fecestest: Uitsluiten van bacteriële infectie

Colitis Ulcerosa: Behandeling

Behandeling: grotendeels hetzelfde als Crohn

• Ontstekingsremmers
• Immunosuppressiva 
• TNF-alpha-remmers
• Maar ook: antibiotica en diarreeremmers
• En operaties...

Antibiotica om teveel aan bacteriën in de darm te verminderen

Soms sluiten ze de dunne darm aan op de anus als operatie.

IBD

IBD: Inflammatory Bowel Disease

• Chronische ontstekingen van de darm 
• Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa

Bij beide ziekten is de oorzaak onbekend:

• Verstoord afweersysteem
• Erfelijkheid
• Leefstijlfactoren

Verschil Crohn en Colitis:

1. Plek van de ontsteking: Alleen in de dikke darm en endeldarm
2. Ernst van de ontsteking: Ontstekingen beperken zich tot de slijmvlieslaag. Hierdoor ontstaan alleen oppervlakkige ontstekingen aan de binnenkant van de darm.
3. Uitgebreidheid van de ontsteking: De darm is aaneengesloten ontstoken en de endeldarm is er altijd bij betrokken.
4. Darmvernauwingen: Deze treden vrijwel nooit op bij colitis ulcerosa.

IBD

Verschil Crohn en Colitis:

• Plek van de ontsteking: Alleen in de dikke darm en endeldarm
  
• Ernst van de ontsteking: Ontstekingen beperken zich tot de slijmvlieslaag. Hierdoor ontstaan alleen oppervlakkige ontstekingen aan de binnenkant van de darm.
  
• Uitgebreidheid van de ontsteking: De darm is aaneengesloten ontstoken en de endeldarm is er altijd bij betrokken.
  
• Darmvernauwingen: Deze treden vrijwel nooit op bij colitis ulcerosa.

Verschil Crohn en Colitis:

1. Plek van de ontsteking: Alleen in de dikke darm en endeldarm
2. Ernst van de ontsteking: Ontstekingen beperken zich tot de slijmvlieslaag. Hierdoor ontstaan alleen oppervlakkige ontstekingen aan de binnenkant van de darm.
3. Uitgebreidheid van de ontsteking: De darm is aaneengesloten ontstoken en de endeldarm is er altijd bij betrokken.
4. Darmvernauwingen: Deze treden vrijwel nooit op bij colitis ulcerosa.

Divertikels en poliepen

divertikel                                                                           poliepen, vooral in dikke darm

diverticulose                                                                    

diverticulitis                                                                     

Divertikels zijn uitstulpingen in de darmwand, door obstipatie moeten de darmen hard werken en kunnen zwakke plekken ontstaan (of door ouderdom). Soort zakjes naar buiten. Ongevaarlijk, kan wel ontsteken door ontlasting die er in achter blijft.

Poliepen

Coloncarcinoom

Coloncarcinoom: Dikke darmkanker

• Bij patiënten die langer dan 8 jaar Colitis of Crohn hebben
• Bij patiënten met darmpoliepen
• Erfelijkheid (10-15%)
• Ongezonde voeding en leefstijl
• Ouderdom

Na 8 jaar krijgen patiënten met CU en Crohn dan ook jaarlijks een controle colonoscopie. 

Ongezonde voeding (alcohol, veel vet, rood vlees etc.) kan leiden tot verandering van het slijmvlies van de dikke darm

Coloncarcinoom (vervolg)

Symptomen: Afhankelijk van de locatie

• (Blijvende) verandering ontlastingspatroon
• Bloed en/of slijm bij de ontlasting
• Aanhoudende (vage) buikpijn
• Gewichtsverlies, vermoeidheid
  
• Icterus (door uitzaaiingen naar de lever)

Diagnostiek: Altijd colonoscopie (met biopt)

Behandeling: Vrijwel altijd operatief verwijderen

Lijken op ziekte van Crohn en Colitis, daarom vaak lastig te onderscheiden.

Vermoeidheid door bloedarmoede vanwege langdurig bloedverlies bij tumor. 

Behalve colonoscopie kan ook CT, MRI, echo etc. uitgevoerd worden. 

Vaak goede prognose. 

Bijvoorbeeld...

Links: darmkanker

Rechts: darmpoliep

Een poliep is een goedaardige tumor die meestal pas ontstaat bij patiënten ouder dan 50. Poliepen geven zelf vaak geen klachten, maar kunnen wel gaan bloeden. Als het er veel zijn, dan kunnen zij ook voor veranderingen in de ontlasting zorgen. 

Poliepen kunnen uiteindelijk ook veranderen in kwaadaardige tumoren.

Coloncarcinoom

Opdracht bevolkingsonderzoek die je in week 7 hebt gemaakt.

Welke 10 punten vind je het belangrijkst om tegen een patiënt te vertellen? 

Bespreek in groepjes van 3 met elkaar en vul in op A4. 

Lijken op ziekte van Crohn en Colitis, daarom vaak lastig te onderscheiden.

Vermoeidheid door bloedarmoede vanwege langdurig bloedverlies bij tumor. 

Behalve colonoscopie kan ook CT, MRI, echo etc. uitgevoerd worden. 

Vaak goede prognose. 

Appendicitis

Appendicitis: Blindedarmontsteking

• Eigenlijk ontsteking wormvormig aanhangsel
• Door verstopping van aanhangsel

Symptomen: 

• Pijn rechtsonder in de buik
• Koorts (> 37.5 graden)
• Misselijkheid en/of braken
• Diarree of obstipatie

De verstopping kan ontstaan door ingedikte ontlasting, of door een ophoping van slijm en bacteriën

Drukpijn, loslaatpijn en vervoerspijn (alle kleine bewegingen, zoals in een auto, doen pijn)

Appendicitis (vervolg)

Diagnostiek:

• Op basis van de symptomen en lichamelijk onderzoek
• Bloedafname voor ontstekingswaarden
• eventueel een echo of CT-scan

Complicaties:

• Uitbreiding van infectie naar buikvlies
  
• Perforatie van wormvormig aanhangsel

Behandeling: meestal operatief verwijderen (via kijkoperatie of via een snee in de buik).

Heel soms wordt er ook alleen gebruik gemaakt van antibiotica.

Histologisch onderzoek is ook van belang bij bijvoorbeeld het vaststellen van carcinomen na het afnemen van een biopt.

Wat doen we daar aan?

Open schema 'Medicatie darmaandoeningen' op CumLaude 

Vul het schema in 

Medicatie: Diarree

Bij diarree werken de darmen te snel en heeft de ontlasting geen tijd om voldoende in te dikken.

• Risico op uitdroging!
• Door virus, bacterie, medicijnen of darmziekte
• Gaat meestal vanzelf over

Loperamide: Diarreeremmer (antidiarrhoica)

• Remt de darmperistaltiek
• Bijwerkingen: hoofdpijn, misselijkheid, obstipatie

Meestal wordt diarree veroorzaakt door een virus, zoals bij een gastro-enteritis. Een voorbeeld van een bacterie is de Salmonella-bacterie in rauwe eieren. Ook geneesmiddelen zoals antibiotica kunnen zorgen voor diarree, evenals darmziekten (Crohn, Colitis en Coeliakie)

Let op: Loperamide neemt niet de oorzaak weg en kan daarmee de ziekteduur juist verlengen!

Diarree + uitdroging

ORS: Oral Rehydration Salts

• Wordt gebruikt om uitdroging te voorkomen
• Mengsel van zouten en glucose (suiker)
• Geen bijwerkingen, wel oppassen bij diabetes en hartklachten

Waarom?

Medicatie: Obstipatie

Obstipatie/verstopping: minder ontlasting of extra moeite met ontlasting 

• Door te weinig vocht/beweging/vezels
• Door medicijngebruik (opioïden, ijzer)
• Door darmziekten of door spanning

Contactlaxantia: Prikkelen de darmwand

• Werken zeer krachtig (slecht kortdurend/beperkt gebruiken)
• Werking: 12 uur na inname (best 's avonds gebruiken)
• Bijwerkingen: darmkrampen, buikpijn en diarree

Contactlaxantia worden ook gebruikt bij darmonderzoeken om de darmen volledig leeg te maken. Omdat de darmen aan dit middel kunnen wennen, mag je ze niet langer dan 3 dagen achter elkaar gebruiken. Het risico is dan namelijk dat de darmen zelf niet meer op gang komen.

Bekendste is bisacodyl

Medicatie: Obstipatie (2)

Osmotische laxantia: Houden vocht vast in de dikke darm

• Ontlasting wordt zachter en groter in volume
• Groter volume zorg voor meer prikkeling darmwand
• Werking: na 2 dagen, inname: 's ochtends
• Mild medicijn, mag ook bij kinderen gebruikt worden

Voorbeelden: Lactulose en macrogol (Movicolon, Klean Prep)

Medicatie: Obstipatie (3)

Volume vergrotende middelen: Plantaardige vezels die de darmen 'vullen'

• Houden vocht vast voor zachtere ontlasting
• Groter volume van ontlasting prikkelt de darmen
• Moet véél bij gedronken worden, anders omgekeerd effect

Medicatie: Ontsteking

Bij chronische darmontstekingen (IBD): Colitis en Crohn

• Vaak bloed en slijm bij de ontlasting
• Hevige buikpijnklachten

Corticosteroïden: Prednison

• Oraal of rectaal (voorkeur)
• Bijwerkingen: verhoogde gevoeligheid voor infecties, osteoporose

Bij orale toediening zit er een beschermingslaagje om de tabletten heen, zodat het pas in de darmen uiteenvalt en niet in de maag, waar het eventueel zijn werking al kan verliezen.

Corticosteroïden (Kunstmatige bijnierschorshormonen):

Onderdrukken het immuunsysteem

Remmen ontstekingsreacties

Medicatie: Darmkrampen

Darmkrampen: Vooral bij prikkelbaredarmsyndroom (PDS)

• Zorgen voor buikpijn
• Kunnen voor diarree zorgen 

Spasmolytica: Heffen darmkrampen (spasmen) op

• Gaat de verkramping van darmspieren tegen
• Weinig bijwerkingen: eventueel hoofdpijn en misselijkheid

Een van de bekendste darmaandoeningen waarbij dit voorkomt is het prikkelbaredarmsyndroom

Denk bij de spasmolytica aan de parasympaticolytica!

Bedenk 1 MC vraag

Maak een moeilijke vraag met 4 antwoordopties 

Huiswerk

• Verder gaan met een samenvatting/lijst met moeilijke woorden bij het spijsverteringsstelsel
• Maken MBO leren

Alle theorie van de afgelopen weken doornemen.

Antwoorden medicatie staan bij volgende week, eventueel deze week al bespreken.