Les 26 Kwaliteitsbewaking

• Biologie
• MBO
• Studiejaar 3

Klinische Chemie

Les 26 Kwaliteitsbewaking

Inhoud

- Precisie vs juistheid

- Standaarddeviatie en variatiecoëfficient

- Levey-Jenningskaart

- Gebruik van Levey-Jenningskaart 

- Principe van Levey-Jenningskaart

- Westgardregels

- Gebruik van Westgardregels in de praktijk

- Acties na afkeuren van een testrun

- Kalibreren

- Valideren (verdieping)

- APS, TEa en Six Sigma

Inleiding

In deze les wordt aandacht besteed aan de kwaliteitscontrole van een analyse. 

Dit is van belang om te bepalen of je patiëntresultaten wel mogen worden doorgegeven aan de arts, maar ook wanneer een nieuw apparaat ingesteld wordt of het functioneren van een een apparaat dat al in werking is. 

De stof uit deze les kan ook heel goed van pas komen wanneer je examen 7 t/m 10 gaat doen. Daar valideer je soms een bepaalde methode of nieuw apparaat. 

Precisie vs juistheid (par. 18.1)

Waardes kunnen juist zijn, maar ook precies, maar zijn niet bij beide ook bruikbaar als resultaat. 

Op een lab moeten resultaten reproduceerbaar zijn en vrij van fouten. 

Stel: je gaat boogschieten (net als in de afbeelding). 

Dan kan je heel nauwkeurig schieten (de pijlen zitten 

allemaal dicht bij elkaar), maar toch is het niet helemaal juist, 

omdat het niet in de roos is. 

Je wil natuurlijk het liefst een uitslag zoals in situatie 3. 

Een uitslag is juist en precies als alle waardes dicht bij elkaar zitten 

en in de roos zijn. Echter een situatie zoals bij situatie 2 is ook goed. 

De waardes worden dan gecorrigeerd.  De precisie is daarom belangrijker dan de juistheid. 

De precisie is ook wel de nauwkeurigheid of reproduceerbaarheid. ( Belangrijk bij bijv. bij de validatie van een apparaat)

Standaarddeviatie en variatiecoëfficiënt (par. 18.2)

Zoals in de vorige sheet gezegd wordt de precisie vaak bepaald om een apparaat te valideren. Je weet daarna of de resultaten van je bepalingen kloppen. 

Om een indruk van de mate van spreiding te krijgen bepalen we de standaarddeviatie (SD). 

Bij een bepaalde methode valt 95% van de meetwaarden 

binnen -2x SD tot +2x SD. Wissel je van methode dan 

wijken de resultaten meer af en zal je opnieuw moeten 

valideren. 

De standaarddeviatie bereken je als volgt:

De standaardafwijking wordt als percentage van het gemiddelde uitgedrukt. 
Dit noemen we de variatiecoëfficiënt (VC).                      %

Hoe lager de VC waarde, des te beter de precisie. Bij een VC >10% moet je 

overwegen de betreffende bepaling niet meer te gebruiken. 

Duplo bepalingen verbeteren de precisie met een factor 0,7.

Sd=√​(∑(x−gemx​​​)​2​​/(n−1)

VC=​gemx​​Sd​​⋅100

Controlemonsters

Een lab moet voldoen aan bepaalde eisen van juistheid en precisie. Daarom worden controlemonsters meegenomen. Hiervan is de waarde bij de gebruikte methode bekend. De controlemonsters moeten wel voldoen aan bepaalde eisen:

- moeten stabiel zijn

- grote hoeveelheden beschikbaar

- periodiek te analyseren

Meestal wordt hier gepoold serum (verschillende sera bij elkaar) of commercieel materiaal voor gebruikt. 

Als de controlemonsters binnen de acceptatiegrenzen vallen kunnen de verkregen patiëntuitslagen gerapporteerd worden. Dit noemt men de confirmatie. De klinisch chemicus of gespecialiseerd analist kijkt vervolgens of de uitslagen passen bij de overige uitslagen en het ziektebeeld. Dit noemt men autorisatie. 

In dit hoofdstuk kijken we dus alleen naar de confirmatie (passen de uitslagen binnen de grenzen)

Berekenen van SD en VC (par. 18.3.1)

We gaan kijken naar een voorbeeld voor het berekenen van de standaarddeviatie. 

Als eerste verzamel je de meetwaardes van de controle-

monsters voor een aantal achtereenvolgende dagen 

(in het voorbeeld 20 dagen). 

Daarvan bereken je het gem.x (200) en vervolgens haal 

je daar de gemeten waarde vanaf voor elke dag (gemx-x).

(bijv. dag 1 200-202 = -2) 

Daarvan neem je weer het kwadraat (-2)² = 4. Al deze 

waardes tel je bij elkaar op (totaal 350). 

De Sd1 is dan      (350)/(20-1) = 4 umol/L

De Variatiecoëfficiënt VC is dan                         %

                                                            =  4/200 * 100% = 2 %

√​​​​

Sd=√​(∑(x−gemx​​​)​2​​/(n−1)

VC=​gemx​​Sd​​⋅100

Levey-Jenningskaart = Shewartkaart 

Al je meetwaarden worden ten opzichte van het gemiddelde in een controlekaart gezet. Hierin staan de standaarddeviaties van -3 (ondergrens) t/m +3 (bovengrens) aangetekend (zie afb.).

Alle gevonden meetwaarden worden hier ingetekend. Voor het bepalen van de betrouwbaarheid is het beter om meerdere controlemonsters mee te nemen. Bijv. een verlaag, normaal en verhoogd controlemonster (t.o.v. de referentiewaarde)

Het gebruik van de Levey-Jenningskaart in de praktijk

Als de Levey-Jenningskaart gemaakt is kan je het apparaat runnen. Elke run neem je controlemonsters mee. Om te bepalen of de patiëntmonsters betrouwbaar zijn, check je in elke run of de controlemonsters binnen de acceptatiewaarden van de Levey-Jenningskaart vallen. Dit is je kwaliteitscontrole (QC)

Ligt de waarde van je controle monster tussen de -2Sd en +2Sd, dan is je testrun goedgekeurd. Ligt de waarde buiten de -3Sd of +3Sd, dan is de testrun afgekeurd en mag het patiëntmonster ook niet vrijgegeven worden. 

Wanneer je tussen de -2Sd en -3Sd of +2Sd en +3Sd zit kan je nog een meting doen met een controlemonster om te kijken of het nu wel binnen de -2Sd en +2Sd valt. Is dat niet het geval, dan zal de oorzaak van de meetverstoring moeten worden opgespoord en verholpen.  Pas daarna mag je weer patiëntmonsters meten. 

Opdracht

Uitslag kreatinine (umol/L)                           Het gemiddelde is 200 de Sd is 4 umol/L

Controle          215

Patiënt 1          150

Patiënt 2          933

Patiënt 3          349

Patiënt 4          228

Vraag 1: Valt de waarde van het controlemonster binnen de -2 Sd en +2 Sd? 

Vraag 2: Mogen de patiëntmonsters worden vrijgegeven voor confirmatie en rapportage? 

antwoord

De waarde van 215 valt buiten de +3Sd regel (200 + 3*Sd --> 200 + 3*4 = 212 u/mol). 

antwoord

De waarde van het controlemonster ligt te hoog. De patiëntwaardes mogen daarom niet vrijgegeven worden.  De analist zal moeten nagaan wat er mis is en dit oplossen. 

Samenvatting principes Levey-Jenningskaart 

Westgardregels (par. 18.3.3)

Om een testrun goed te keuren gebruikt men naast de Levey-Jenningskaart ook nog wat andere beslisregels toe, de Westgardregels. 

A. De 1.3Sd regel: Ligt één van beide controlemonsters buiten de -3Sd of +3 Sd dan wordt de testrun afgekeurd. 

B. De 1.2Sd regel: Ligt één van beide controlemonsters buiten de -2Sd of +2 Sd dan wordt dit gezien als waarschuwing dat er mogelijk een probleem is met de bepaling.

C. De 2.2Sd regel: Wanneer beide controlemonsters buiten de -2Sd of +2Sd liggen, wordt de testrun afgekeurd. 

     Deze regel geldt ook wanneer de een controlemonster op twee opeenvolgende dagen buiten het -2/+2 Sd gebied       ligt. 

D. Liggen twee controlemonsters zowel buiten -2Sd als buiten +2Sd of als het verschil tussen twee controles 4Sd is 

     dan wordt de testrun afgekeurd. 

E. 4.1Sd-regel: Wanneer de laatste 4 waarden van één van beide controlemonsters de 1Sd overschrijdt wordt de               testrun afgekeurd. 

F. 10x regel: Wanneer de laatste 10 controles van één of beide controlemonsters aan dezelfde zijde van het gemiddelde vallen (10x), wordt de testrun afgekeurd. 

Wordt een testrun afgekeurd, dan zal eerst de oorzaak opgespoord en verholpen moeten worden, voordat je de reeks opnieuw bepaald. 

Gebruik van Westgardregels in de praktijk (par. 18.3.4)

Opdracht

Je krijgt van de docent een lijst met meetwaarden van twee controle monsters. Voer de volgende stappen uit:

1. Bepaal het gemiddelde van de waarde van c1 en c2 (apart van elkaar)

2. Bepaal x-gem.x en (x-gem.x)²

2. Bepaal van beide controles de Sd. 

3. Maak voor beide controles een Levey-Jenningskaart waarin je aangeeft waar het gemiddelde ligt en waar de -3 t/m +3 Sd waardes.

4. Teken de meetresultaten in de Levey-Jenningskaart in. 

5. Zet een cirkel om de meetresultaten die afwijken

6. Beoordeel aan de hand van de Westgardregels of de testrun afgekeurd of  

    goedgekeurd wordt. 

Sd=√​(∑(x−gemx​​​)​2​​/(n−1)

Controlemonster 1

dag 5: 1.2sd regel overtreedt grens -2sd --> waarschuwing. Volgende dag is goed, dus geen probleem. 

 De rest van de metingen

geven geen probleem aan 

met de betrouwbaarheid. 

Controlemonster 2

Dag 14: 1.2sd regel: komt maar 1-malig voor, dus geen probleem. 

Acties na afkeuren van een testrun (par. 18.4)

Kalibratie (par. 18.4.1)

Kalibratie is het instellen en aanpassen van een analyseapparaat. 

Dit wordt gedaan bij:

- nieuwe apparaten (ook validatie)

- periodiek om te controleren of het apparaat nog aan de eisen van de bepaling voldoet. 

- overtreding van de Westgardregels 

- een nieuw lotnummer van het reagens

Kalibreren gebeurt met monsters waarvan de concentratie van de te bepalen stof bekend is (kalibratoren). Het streven is om voor elke bepaling een internationale kalibrator, of een afgeleide daarvan, te gebruiken, zodat ieder lab dezelfde waarden meten. De WHO stelt deze samen (WHO-standaard). 

Ijken lijkt op kalibreren, maar het verschil is dat ijken onder de ijkwet valt en alleen uitgevoerd mag worden door een instelling die daartoe door de overheid is aangewezen. Kalibreren is niet wettelijk verplicht. IJken is een procedure die niet op een KCH-lab wordt uitgevoerd. 

Validatie van bepalingsmethoden

Het valideren van een apparaat of methode is belangrijk, omdat dan de sterke en zwakke punten van het apparaat of de methode aan het licht komen. Het geeft inzicht in de juistheid en precisie van de bepaling en een toets of het apparaat werkt volgens de door de leverancier opgegeven specificaties. 

Bij een validatie kijk je naar de volgende onderdelen:

1. Analystische parameters. 

     - Stabiliteit van reagentia, kalibratie, patiëntmonsters                       

     - te verwachten meetbereik (tot welke concentratie kan je meten)

     - lineariteit (geeft een verdund monster betrouwbaren resultaten)

     - vaststellen detectiegrens (wat is de laagst meetbare concentratie)

     - matrixeffect (effect van de samenstelling van het monster) 

     - interferenties (welke stoffen beïnvloeden de meting)

     - juistheid

     - precisie

     - vergelijking met een standaardmethode of goede referentiemethode

vervolg validatie

2. Onderhoudsprocedures

3. Vaststellen van de referentiewaarden

4. Zaken die binnen het kwaliteitssysteem geregeld moeten worden (SOP's, logboeken, kwaliteitscontrole en        

    procedure van kalibratie)

5. Zaken die organisatorisch of logistiek geregeld moeten worden (informeren van betrokkenen, bestellingen, 

    planning van inwerken van analisten)

6. Zaken die binnen het automatiseringssysteem geregeld moeten worden (koppelen van apparatuursoftware aan  

    registratiesysteem)

Kortom een validatie is een belangrijk onderdeel van de ingebruikname van een nieuw apparaat. 

Wat wordt ook alweer bedoeld met de biologische variatie?

a. Wat wordt ook alweer bedoeld met de analytische variatie?
b. Waarbij wordt gebruik gemaakt van de analytische variatie?

APS, TE_a en Six Sigma (par. 18.5)

Door biologische variatie, analytische variatie en pre-analytische variatie komen er altijd toevallige of systematische fouten voor in de analyses. De resultaten zullen daarom altijd iets afwijken van de werkelijke, juiste waarde. De vraag is; In hoeverre mag de uitslag afwijken van de juiste uitslag?

Die vraag wordt beantwoord door voor iedere bepaling de APS (analytische prestatiespecificaties) vast te stellen. Daarna wordt bekeken of de meetapparatuur aan die specificaties kan voldoen. 

De APS stel je vast door de TE_a (Total allowable error) te bepalen m.b.v. de Six Sigma methodiek.

Six Sigma is een methode die wereldwijd gebruikt wordt om de kwaliteit van een productieproces te kwantificeren (dus het meetbaar maken van de kwaliteit). Dit gebeurt bijv. ook bij auto's en computerchips. De hoogte van de Six Sigma score bepaalt de kwaliteit van het apparaat. 6 is het hoogste, de kans op een productiefout is dan extreem klein, 1 is het laagst, dan heb je een product van slechte kwaliteit. 

Op het lab hanteren ze ook die waarde. Een score van 3 is dan de 'voldoende' norm, waarbij de kans dat een uitslag die te veel afwijkt van de juiste correcte uitslag minder dan 1:370 is.  

 

De Six Sigma wordt berekend uit de TE_a. De TE_a is de 'maximale meetfout' die nog acceptabel is. Deze zijn internationaal vastgesteld en beschikbaar in een database. Voor iedere bepaling wordt de Sigma-score bepaald. 

De formule om de Sigma-score te berekenen is:  (TE_a -bias)/VC_a

De TE_a wordt berekend a.d.h.v. de biologische variatie (binnen een individu en tussen individuen). 

De bias is de systematische fout van het systeem t.o.v. de referentiemethode

VC_a is de analytische variatiecoëfficiënt (toevallige fout)

Aan de hand van de score wordt bepaald hoe bepalingen worden uitgevoerd:

<3 Bepaling van onvoldoende kwaliteit --> niet gebruikt

3-4 Redelijke kwaliteit --> regelmatig QC-controles  uitvoeren

4-6 Zeer goede kwaliteit --> minder QC-controles nodig en eenvoudige QC-regels worden gehanteerd.

Zijn er nog vragen?