2019.04.04.Nascholing Verpl Spec - Nierfunctie

• Zorg en Welzijn
• Beroepsopleiding

Nierfunctie

Leerdoelen

Na deze sessie kunt u:  

• uitleggen welke manieren er zijn om nierfunctie te bepalen en wat de voor- en
   nadelen daarvan zijn
  
• de oorzaken van een acute nierinsufficientie noemen en deze indelen in pre-, intra-,
   en postrenaal
  
• de eerste diagnostische stappen bij nierinsufficientie benoemen
  
• verschillende labwaarden m.b.t. nierfunctie noemen
  
• afwijkingen in deze labwaarden relateren aan oorzaken van nierinsufficentie
  

Opzet

Vorm 

• Waar kan; interactief (inloggen mbv code linksonderin het scherm)
• Onderbreek bij onduidelijkheden

Inhoud

• Functie van de nier
• Nierfunctie meten
• Oorzaken (acute nierinsufficientie)
• Diagnostische workup
• Quiz
  

Functies van de nier

• Filteren

• Elektrolytenbalans

• Waterbalans
• Bothuishouding (calcium; via vitamine D)
• Bloeddruk (renine; RAAS systeem)
• Productie van erytrocyten (epo)

• Lichamelijke afvalstoffen (kreatinine, ureum, urinezuur)
• Medicatie

• Natrium, kalium, chloor, fosfaat, bicarbonaat

Anatomie van de nier

• 125 ml/min ->
   180L per dag!
• 90-95% van de voorurine
   wordt teruggeresporbeerd

• Welke labwaarde geeft de beste afspiegeling van de nierfunctie? 

1. Chloor
2. Fosfaat
3. Kreatinine
4. Ureum

Nierfunctie meten

• We meten het filtratievermogen van de nier (in ml/min)
• Gouden standaard: 

• Daarom: kreatinine

• Exogene stof; concentratie in bloed voorspelbaar
• Volledig en onveranderd uitgescheiden in de glomerulus
• Geen terugresorptie
• Geen secretie in tubulus
• bv: inulin of iothalamaat
• Tijdrovend en duur

Kreatinine

• Afvalstof uit spieren

• Bij voorkeur: 24-uurs uitscheiding

• Afgeleide: kreatinine in bloed
  

• Redelijk constante productie en dus concentratie in bloed
• (nagenoeg) Volledig en onveranderd uitgescheiden in de glomerulus
• Geen terugresorptie
• Wel enige secretie in tubulus 

(1000 x Urine creatinine in mmol/l / Serum creatinine in micromol/l) x (volume 24 uurs urine in ml/1440)

• aanname: productie verandert niet
• aanname: excretie in tubulus verandert niet

Sleep het juiste kreatinine bij de juiste persoon 

55 μmol/L

125 μmol/L

Sleep het juiste kreatinine bij de juiste persoon 

125 μmol/L

105 μmol/L

Sleep het juiste kreatinine bij de juiste persoon 

95 μmol/L

75 μmol/L

Sleep het juiste kreatinine bij de juiste persoon 

85 μmol/L

95 μmol/L

Kreatinine

• Serumkreatinine hoger bij:

• Daarnaast is er medicatie die excretie verlaagt:

• meer spiermassa
• lagere leeftijd
• mannelijk geslacht
• negroide afkomst 

• Trimethoprim (onderdeel cotrimoxazol)
• Cimetidine (maagzuurremmer)

• Welke kreatininestijging reflecteert de grootste achteruitgang in nierfunctie?

1. Kreatinine 50 -> 100 μmol/L
2. Kreatinine 100 -> 200 μmol/L
3. Kreatinine 200 -> 400μmol/L
4. Kreatinine 400 -> 600μmol/L

Kreatinine

Kreatinine

Kreatinine

Kreatinine

Kreatinine

eGFR obv kreatinine

• Kreatinineklaring berekenen met alleen lab, 3 formules

• Cockroft-Gault 

• MDRD

• beide minder acuraat bij normale en minimaal verlaagde nierfuncties
   (onderschatting!), obese mensen, en Japanners en enkel andere Aziatische populaties
• CKD-EPI
  

• neemt leeftijd, geslacht en gewicht in acht

• neemt leeftijd, geslacht en afkomst in acht 

• neemt leeftijd, geslacht, gewicht en afkomst in acht 
• minder onderschatting bij normale/minimaal verlaagde nierfuncties

eGFR obv 24-uurs urine

• Kreatinineklaring berekenen met 24-uurs urine 

• robuuster: minder last van sampling error en variatie in kreatexcretie over de dag 
• GFR = [Kreatine_urine x Volume_urine]   \   Kreatine_{serum
  (in liters per dag -> x1000 en delen door 1440 om op ml/min uit te komen}

Vragen?

Acute nierinsufficientie

• Definitie:

• Indeling oorzaken

• Serumkreatininestijging ≥26,5 μmol/l in 48 uur; of
  
• Serumkreatininestijging 1,5x de uitgangswaarde, in de laatste 7 dagen; of
  
• Urinevolume < 0,5 ml/kg/uur gedurende minimaal 6 uur

• Prerenaal
• Renaal
• Postrenaal

Oorzaken acute nierinsufficientie

• Prerenaal

• Renaal

• Postrenaal: obstructie (prostaat, niersteen, uretercarcinoom, lymfoom met compressie
   van ureter)

• Hypovoliemie (braken, diarree, bloeding)
• Verminderd effectief circulerend volume (ascites, sepsis)
• Verminderd hartminuutvolume (hartfalen)

• microvasculair: vasculitis, trombose
• glomerulair: postinfectieus, SLE, IgA nefropathie
• tubulair: cast-nefropathie (bij multipele myeloom), acute tubulaire necrose (agv shock)
• interstitieel (medicamenteus, nierinfecties)

Oorzaken acute nierinsufficientie

• Prerenaal

• Renaal

• Postrenaal: obstructie (prostaat, niersteen, uretercarcinoom, lymfoom met compressie
   van ureter)

• Hypovoliemie (braken, diarree, bloeding)
• Verminderd effectief circulerend volume (ascites, sepsis)
• Verminderd hartminuutvolume (hartfalen)

• microvasculair: vasculitis, trombose
• glomerulair: postinfectieus, SLE, IgA nefropathie
• tubulair: cast-nefropathie (bij multipele myeloom), acute tubulaire necrose (agv shock)
• interstitieel (medicamenteus, nierinfecties)

45%

21 %

10%

(vaak mannen met vergroot prostaat)

Workup acute nierinsufficientie

1. Zijn er complicaties?

2. Oorzaak?

• hyperkaliemie
• hypo- of hypernatriemie
• metabole acidose (bicarbonaat)
• pulmonaal oedeem (dyspnoe?)
• uremische complicaties (ureum >40 mmol/L); pericarditis, bloedingsneiging door
   trombopathie?
• (hyperfosfatiemie of hypocalciemie)

Workup acute nierinsufficientie

2. Oorzaak?

3. Nader aanvullend onderzoek

• aanwijzingen prerenale oorzaak? (braken, diarree, bloeding, sepsis/infectie)
• aanwijzingen hypotensie? (operatie gehad?) -> ATN
• medicatie gebruik? (antibiotica, diuretica)
• obstructie? (niersteen, prostaatvergroting?)

• echo (bij verdenking obstructie)
  
• urinesediment

Workup acute nierinsufficientie

• urinesediment

• dysmorfe ery's?  -> glomerulonefritis
• leukocyten? -> interstitiele nefritis
• Fractionele natrium excretie: <1% = prerenaal; >1% = ATN 
• Fractionele ureum excretie: <35% = prerenaal; >50% = ATN, interstitiele nefritis of
   obstructie

Workup acute nierinsufficientie

Samenvattend

• Anamnese en lichamelijk onderzoek: medicatie, hypovolemie, hypotensie,
   obstructie, dyspnoe
• Lab: kalium, natrium, bicarbonaat, ureum, calcium, albumine, fosfaat
• (optioneel) Urine: sediment, kreatinine, natrium, ureum
• (optioneel) Echo; obstructie?

Vragen?

Chronische nierinsufficientie

Aandachtspunten

• medicatie; altijd jezelf afvragen of het medicament uberhaupt is toegestaan, en of
   dosisaanpassing nodig is
• preventie contrastnefropathie; diuretica, ACE-remmers en metformine dag van te
   voren staken, pre- en posthydreren (eGFR <30ml/min)
• vochtregulatie is verminderd; makkelijker overvuld (lagere eGFR)

Quiz

• Kreatinine wordt geproduceerd in

1. botweefsel
2. darmweefsel
3. nierweefsel
4. spierweefsel

Quiz

• Naast de functie van uitscheiding van afvalstoffen, is een andere functie van de
   nier:

1. regulatie van ademhaling
2. regulatie van de bloeddruk
3. regulatie van hartminuutvolume
4. regulatie van de productie van trombocyten

Sleep het juiste kreatinine bij de juiste persoon 

45 μmol/L

95 μmol/L

125 μmol/L

75 μmol/L

Quiz

• Een belangrijke complicatie van acute nierinsufficientie is:

1. hypercalciemie
2. hyperglycemie
3. hyperkaliemie
4. hypertriglyceridemie

Quiz

• Op de SEH presenteert zich een 75-jarige man met een kreatinine van 180 μmol/L
  (1 week geleden 75 μmol/L). Hij gebruikt geen medicatie, heeft niet gebraakt en heeft geen diarree. Welk aanvullend onderzoek gaat u het meest helpen de oorzaak van de acute nierinsufficientie te achterhalen?

1. CT-abdomen
2. ECG
3. Echo urinewegen

Quiz

• De nier filtert ... liter bloed per dag.

1. 80
2. 99
3. 125
4. 180

Quiz

• Een nadeel van de MDMR en de Cockgroft Gault formule is dat beide minder adequaat zijn bij:

1. bejaarden
2. magere patiënten
3. mensen van negroide ras
4. obese patiënten

Quiz

• Naast de functie van uitscheiding van afvalstoffen, is een andere functie van de
   nier de regulatie van:

1. vitamine A
2. vitamine B
3. vitamine D
4. vitamine K

Quiz

• Een bevinding bij urine-onderzoek wat past bij een prerenale oorzaak van acute
   nierinsufficientie is:

1. Fractionele natriumexcretie <1%
2. Fractionele natriumexcretie >1%
3. Fractionele fosfaatexcretie <1%
4. Fractionele fosfaatexcretie >1%

Quiz

• Een medicijn wat bij patienten een verhoogd risico op contrastnefropathie kan
   geven is:

1. cimetidine
2. metformine
3. metoprolol
4. oxynorm

Quiz

• Op zaal chirurgie zorgt u voor iemand die eergister is geopereerd (verwijdering coloncarcinoom), waarbij er nogal wat bloedverlies is opgetreden. Zijn kreatinine blijkt vandaag 175 μmol/L (voor opname 94 μmol/L). Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de acute nierinsufficientie (obv de gegevens die u nu heeft)?

1. acute glomerulonefritis
2. acute tubulus necrose
3. interstitiele schade a.g.v. medicatie
4. postinfectieuze glomerulaire schade

m (N)ferrtine

Quiz

• Naast de functie van uitscheiding van afvalstoffen, is een andere functie van de
   nier:

1. regulatie van bothuishouding
2. regulatie van productie leukocyten
3. regulatie van stolling
4. regulatie van CRP

m (N)ferrtine

Quiz

• De beste eerste stap bij een patient met een acute nierinsufficiente zou zijn:

1. Bloeddruk meten
2. Calcium meten
3. Ureum meten
4. Trombocyten meten

Sleep de kreatininestijgingen bij de juiste daling van eGFR:

Daling van 38 ml/min

Daling van 30 ml/min

Daling van 28 ml/min

Daling van 10 ml/min

A: Kreatinine 400 -> 600 μmol/L 

B: Kreatinine 200 -> 400 μmol/L 

C: Kreatinine 100 -> 200 μmol/L 

D: Kreatinine 50 -> 100 μmol/L 

Quiz

• Uw buurman van 69 jaar oud (BMI: 35 kg/m2) wil graag zijn nierfunctie laten meten.
   Welke methode zou u hem aanraden?

1. kreatinine klaring obv 24-uurs meting
2. kreatinine klaring obv CKD-EPI formule
3. kreatinine klaring obv Cockroft Gault formule
4. kreatinine klaring obv MDRD formule

Quiz

• Een oorzaak van acute nierinsufficientie die kan worden veroorzaakt door
   hypotensie is:

1. acute interstitiele nefritis
2. acute tubulus necrose
3. trombose in één van de kleine niervaatjes
4. SLE

Quiz

• Patienten met een acute nierinsufficientie (met name een acuut op chronische
   nierinsufficientie) kunnen acuut kortademig worden met een lage zuurstofsaturatie.
   Dit is een gevolg van:

1. pulmonaal oedeem
2. hyperkaliemie
3. metabole acidose
4. hypernatriemie

m (N)ferrtine

Quiz

• Bij algemene checkup bleek het kreatinine van uw buurvrouw 125 μmol/L te zijn. Dit was twee weken geleden nog 105 μmol/L. Ze gebruikt de volgende medicatie: metformine, cotrimoxazol, nifedipine, movicolon. U stelt haar gerust: haar nierfunctie is in orde, haar kreatinine excretie is alleen wat toegenomen door de:

1. cotrimoxazol
2. metformine
3. movicolon
4. nifedipine

Sleep de juiste symptomen bij de juiste oorzaak van nierinsufficentie (1 of meerdere symptomen per oorzaak mogelijk):

Prerenaal

Renaal

Posternaal

Hypotensie tijdens operatie

Niersteenkoliek

Braken

Ernstige sepsis

Fractionele natriumexcretie <1%

Antibioticagebruik

Quiz

• De meest voorkomende oorzaak van acute nierinsufficientie bij opgenomen personen
   is:

1. prerenaal
2. renaal
3. postrenaal

Oorzaken acute nierinsufficientie

• Prerenaal

• Renaal

• Postrenaal: obstructie (prostaat, niersteen, uretercarcinoom, lymfoom met compressie
   van ureter)

• Hypovoliemie (braken, diarree, bloeding)
• Verminderd effectief circulerend volume (ascites, sepsis)
• Verminderd hartminuutvolume (hartfalen)

• microvasculair: vasculitis, trombose
• glomerulair: postinfectieus, SLE, IgA nefropathie
• tubulair: cast-nefropathie (bij multipele myeloom), acute tubulaire necrose (agv shock)
• interstitieel (medicamenteus, nierinfecties)

45%

21 %

10%

(vaak mannen met vergroot prostaat)

Quiz

• Een voorbeeld van een prerenale oorzaak van nierinsufficientie is:

1. diarree
2. niersteen
3. prostaathypertrofie
4. trombose van de microcirculatie

Bronnen

• Het acute boekje (www.het acuteboekje.nl); acute nierinsufficientie
• Uptodate: Assessment of kidney function