KR-Diabetes-Mellitus-PAAF

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Nabespreking 

Klinisch redeneren opdracht

               PAAF 

Annemieke de Jong, 48 jaar, heeft de laatste tijd verschillende klachten die alleen maar erger worden. Zo heeft ze al een aantal weken veel dorst. Daarnaast moet ze erg veel plassen.  Vanmorgen ging Annemieke op de weegschaal staan, omdat ze het gevoel had dat ze was afgevallen. 

Ze schrok van haar gewicht. Ze was echt een flink aantal kilo’s afgevallen.

Annemieke maakt zich nu toch wel wat zorgen. Op het werk praat Annemieke erover met een collega.

Annemieke maakt zich nu toch wel wat zorgen. Op het werk praat Annemieke erover met een collega. De collega vindt dat de klachten lijken op de klachten die haar tante had, voordat ontdekt werd dat ze diabetes had. Bij haar tante zijn inmiddels vervelende complicaties opgetreden. Een teen is geamputeerd en ook haar gezichtsveld is aangetast door de diabetes. De collega van Annemieke raadt haar aan langs de huisarts te gaan.

(casus uit ZorgPad) 

Zijn er vragen over de casus? 

Actieve deelname 

Log in via lesson up met de code voor actieve deelname aan de nabespreking. 

Stap 1. Oriëntatie op de situatie

1. Wat zijn hormonen?

2. Hormonen worden op basis van o.a. de chemische structuur ingedeeld o.a. steroïde hormonen en eiwithormonen. Beschrijf de samenstelling van beide.

3. Wat is het verschil tussen endocrien en exocrien?

4. Noem twee hormonen geproduceerd door de alvleesklier en beschrijf de werking.

5. Wat is Diabetes mellitus?

6. Hoe verhoudt dit zich met deze hormonen?

Wat zijn hormonen?

1. signaal stofjes
2. werken specifiek
3. werkzaam via sleutel/slot
4. a, b en c alle juist

Hormonen en zenuwstelsel zorgen samen voor de communicatie in het lichaam ter bewaking en regulatie van allerlei functies. 

Dit zorgt voor zelfregulatie en/of homeostase. 

Hormonen zijn signaal stofjes die bepaalde biologische processen op specifieke plaatsen in het lichaam kunnen bewerkstelligen.

Het werkt volgens het principe van sleutel/slot. Het hormoon is de sleutel en deze past op specifieke doelwitcellen waarop weer een speciaal slot zit = receptoren.

Hormoon indeling chemische structuur.
adrenaline valt onder de....?

1. Steroïde hormonen
2. Eiwithormonen

• Steroïde hormonen, dit zijn vetachtige stoffen gemaakt uit cholesterol. Doordat ze vetachtig zijn en de celmembraan ook kunnen deze hormonen een cel in. Voorbeelden zijn testosteron en cortisol. Een specifieke eigenschap is dat deze hormonen pas werken in uren of dagen.
• Eiwithormonen, dit zijn wateroplosbare stoffen. Opgebouwd uit eiwitten. Deze kunnen niet door een celwand heen maar binden zich aan de buitenwand van een cel. Voorbeelden: insuline en adrenaline. Deze hormonen werken in seconden.

We spreken van een endocrien.
Wanneer de stof wordt afgegeven aan

1. het bloed
2. aan het spijsverteringskanaal

Endocrien wil zegen dat de geproduceerde stoffen aan het bloed worden afgegeven, hormonaal. 

Exocrien betekent dat geproduceerde stoffen bijvoorbeeld afgegeven worden aan de darmen.

Welke hormonen worden geproduceerd door de Eilandjes van Langerhans?

1. Insuline en adrenaline
2. Glucagon en adrenaline
3. Insuline en glucagon
4. Adrenaline en cortisol

Zie volgende dia.

• Adrenaline wordt geproduceerd door de bijnierschors. Adrenaline (Latijn: ad = bij, ren = nier dus: bijnier) of epinefrine (Grieks: epi = op, nephros = nier) is een hormoon en een neurotransmitter. Het is een catecholamine (wil zeggen in water oplosbaar) dat wordt geproduceerd in het bijniermerg en in sommige zenuwcellen.
• Cortisol,  Cortisol is een corticosteroïde, een hormoon dat gemaakt wordt in de bijnierschors uit cholesterol. Bij toepassing als geneesmiddel en bij substitutietherapie bij onder andere de ziekte van Addison wordt het meestal hydrocortison genoemd. Cortisol kan worden ingezet als ontstekingsremmer bij allergische reacties, bij longaandoeningen (COPD) en tal van dermatologische condities zoals ernstige vormen van eczeem. Cortisol speelt een rol bij: vertering van voedsel; slaap-waakritme; afweersysteem.

Hormonen alvleesklier 

Eilandjes van Langerhans

• Glucagon :  wordt afgegeven bij een te lage suikerspiegel in het bloed. zet in het lichaam opgeslagen suiker (glycogeen)om in glucose.
• Insuline: zorgt voor opname van glucose in de cellen; zet de lever en spiercellen aan tot opslag in de vorm van glycogeen; zorgt voor vervoer van glucose 

 

De hormonale cellen van de alvleesklier liggen in groepen, die de eilandjes van Langerhands worden genoemd. deze eilandjes liggen verspreid tussen de exocrien klierweefsel. 

Elk eilandje heeft twee verschillende celtypen die een rol spelen bij de suikerstofwisseling.

De alfacellen: die het hormoon glucagon produceren.

Glucagon wordt afgegeven bij een te lage suikerspiegel in het bloed. Dit hormoon zet in het lichaam opgeslagen suiker (glycogeen) om in glucose.

De betacellen, die insuline afgeven. (er zijn 4 x zoveel betacellen als alfacellen)

De werking van insuline is tegengesteld aan glucagon.

Insuline

• zet de lever en de skeletspieren aan om glucose om te zetten in glycogeen en dit op te slaan.
• Daarnaast help insuline bij het vervoer van glucose.
• En het zorgt ervoor dat glucose kan worden opgenomen in de cellen. Hierdoor hebben de cellen energie en daalt de bloedsuikerspiegel.

De alvleesklier werkt ook exocrien, zorgt voor een uitwendige afscheiding van alvleeskliersap naar de dunne darm met hierin spijsverteringsenzymen ter splitsing van eiwitten en vetten ) en endocrien (inwendige afscheiding)

Diabetes Mellitus 

Diabetes mellitus - letterlijk 'honingzoete doorstroming'

Een ziekte waarbij de hoeveelheid glucose in heb bloed langdurig verhoogd is.

Doordat de eilandjes van Langerhans onvoldoende of geen insuline meer produceren. 

Hierdoor mist het lichaam het regelmechanisme. Kijk maar naar je zelf. Over een dag wissel je wat betreft lichamelijke inspanning maar ook je eetpatroon wisselt steeds. Het lichaam zorgt continue voor een zo goed mogelijke aanpassing.

Dit kun je niet goed bereiken door twee of drie maal daags insuline toe te dienen.

Stap 2. Klinische probleemstelling 

1. Welke klachten vanuit bovenstaande situatie wijzen op DM?

2. Verklaar deze klachten met je kennis vanuit de anatomie en fysiologie.

3. Wanneer spreek je van DM type 1 en wat zijn de kenmerken?

4. Wanneer spreek je van DM type 2 en wat zijn de kenmerken?

5. Welke zorgsituaties zorgen voor een toename van insulineresistentie (bij type I en II)

Welke klachten uit de casus wijzen op DM?

Veel dorst

Gewichtsverlies

Stelling:
Dorst: hoog glucose geeft verhoogde concentratie - dit herkennen de hersenen

1. juist
2. onjuist

Dorst bij DM wordt veroorzaakt doordat er teveel glucose in het bloed aanwezig is. Dit verhoogd te concentratie van het bloed, dit wordt door het lichaam gesignaleerd en in de hersenen verwerkt. 

Het lichaam geeft een signaal van dorst. waardoor je meer gaat drinken en de concentratie. lager wordt en glucose moleculen worden uitgeplast.

Gewichtsverlies treed op t.g.v.

1. veranderd eetpatroon
2. onvoldoende brandstof in de cellen
3. vetverbranding in de cellen
4. alle antwoorden juist

Gewichtsverlies; Uitsluitend naar diabetes kijkende, zou gewichtsverlies te maken kunnen hebben met de volgende zaken:

• Een veranderd eetpatroon, met aandacht voor de hoeveelheid koolhydraten en meer in balans met de werkelijke behoefte van uw lichaam.
• Een veel te hoge bloedglucose betekent dat de eigenlijke brandstof voor het lichaam (glucose) niet kan worden benut. De glucose blijft dan in het bloed omdat er niet voldoende insuline is om het in lichaamscellen te brengen. Aangezien cellen toch moeten verbranden, gaan ze dan uit pure nood eigen vetten en eiwitten verbranden. Gewichtsverlies is het gevolg.

Dit laatste punt is zorgelijk! Als je in de gelegenheid bent zelf te meten, is het raadzaam dat regelmatig te doen om te kijken of het afvallen niet te maken heeft met veel te hoge bloedsuikers.

Wanneer cellen slechter reageren op insuline spreken we van

1. DM type I
2. DM type II

Als de cellen niet op insuline reageren.

Meest voorkomende vorm (90%)

Bij dit type zijn lichaamscellen minder gevoelig voor insuline = insuline resistent.

Het lichaam maakt nog wel insuline aan.

Echter er is meer insuline nodig om de hoeveelheid glucose in het bloed omlaag te krijgen.

In het begin gaan de eilandjes van Langerhans meer insuline maken. Dit leidt tot overbelasting, na enige tijd zijn ze steeds minder instaat om voldoende insuline te maken.

Overige kenmerken:

Ontstaat langzaam en geleidelijk

Minder of geen sprake van gewichtsverlies.

Symptomen van diabetes type 2

Diabetes type 2 komt het meest voor en is het moeilijkst te herkennen. Aanwijzingen kunnen zijn:

• vaak dorst en veel plassen
• veel moe zijn
• last van ogen, zoals rode en branderige ogen, wazig zien, dubbel zien of slecht zien
• slecht genezende wondjes
• kortademigheid of pijn in de benen bij het lopen
• infecties die vaak terugkomen, zoals blaasontsteking.

Ontstaat meestal acuut met veel klachten (enkele dagen/weken)

1. DM type I
2. DM type II

Wanneer er te weinig of geen insuline wordt geproduceerd.

Komt voor op ongeveer 1 op de 10 bij DM.

Het lichaam moet insuline toegediend krijgen.

De oorzaak is een auto-immuunziekte

Ontstaat meestal acuut.

Vaak plotseling veel klachten (enkele dagen -weken)

Aanvang jonge leeftijd, en piek begin puberteit.

Symptomen van diabetes type 1

Diabetes type 1 wordt meestal snel ontdekt. Iemand met onbehandelde diabetes type 1 drinkt heel veel, valt af en voelt zich in korte tijd zo ziek dat hij wel naar de huisarts gaat. Bij diabetes type 1 zijn mogelijke klachten:

• veel dorst en veel plassen
• afvallen zonder dat daar een reden voor is
• ziek en beroerd voelen
• veel honger hebben, of juist helemaal niet
• wazig zien
• misselijk zijn of overgeven

Wanneer zie je toename insulineretentie?

Zorgsituaties waarbij stresshormonen vrijkomen. (trauma, ernstig ziekzijn van het lichaam)

Of door het toedienen van stresshormonen, bijvoorbeeld corticosteroïden.

Stap 3. aanvullend klinisch onderzoek 

Annemiek vraagt je welke onderzoeken er kunnen worden gedaan bij verdenking van suikerziekte. Onderzoek dit en beschrijf dit zodat je dit kunt uitleggen aan Annemiek? 

welke onderzoeken heb je gevonden?

1. Anamnese
2. Bloedsuikerwaarden
3. Urine-onderzoek: glucose, eiwitten en ketonen
4. HbA1c.
5. Overige laboratoriumonderzoeken: Nierfuncties (ureum/creatinine) elektrolyten (Natrium, kalium, Chloor)

Bloedgassen of Astrupp

HbAc1 geeft een gemiddelde bloedsuiker per

1. 1 week
2. 4 weken
3. 6 - 8 weken
4. half jaar

HbA1c of geglyceerd of versuikerde  hemoglobine

De bepaling van de hoeveelheid HbA1c is een indirecte methode om de gemiddelde bloedglucosewaarden over een langere periode (2 à 3 maanden) na te gaan. Het principe van de bepaling is gebaseerd op het gegeven dat suikerachtige stoffen zich hechten aan hemoglobine (de rode bloedkleurstof in de rode bloedcellen, die de zuurstof transporteren) en dit dus ‘glyceren’. Bij het bloedonderzoek wordt gemeten welk percentage van de totale hoeveelheid hemoglobine (Hb) is veranderd in geglyceerd hemoglobine (HbA1c). Omdat dit geglyceerde hemoglobine gemiddeld 6 à 8 weken in het bloed blijft, geeft het over die periode een indruk van het gemiddelde bloedglucosegehalte. De normale waarde is meestal 4 - 6 procent.

Wat zijn elektrolyten?

1. Ureum en creatine
2. Na+, K+, Cl-
3. Glucose en HbA1c
4. PH, CO2, O2

Wat is het meest zinvolle urine -onderzoek?

1. glucose in urine
2. Ketonen in urine
3. eiwit in urine
4. alle zijn juist

Een onderzoek op de aanwezigheid van glucose in de urine is van weinig waarde. De mate waarin de nieren glucose doorlaten wisselt namelijk nogal. Het is zinvoller om de urine regelmatig te onderzoeken op de aanwezigheid van eiwit (1 x per 3 à 6 maanden). Dat is nodig om een begin van nierbeschadiging op te sporen. Tegenwoordig gebeurt dat met een gevoelige methode, waarmee al kleine hoeveelheden eiwit te meten zijn. Deze bepaling heet ‘microalbumine’.

Via een eenvoudige urinetest kun je om glucose en/of ketonen aan te tonen.

De aanwezigheid van glucose in urine dient nader onderzocht te worden.

Glucose behoort niet in urine aantoonbaar te zijn. 

Een positief resultaat bij Glucose in urine kan duiden op een (nier)infectie of beginnende diabetes en dient nader onderzocht te worden.  Testen kan geen kwaad test enkele keren per jaar of er geen glucose in uw urine aanwezig is. Bij een positieve uitslag dient u te overleggen met uw specialist of arts over verder onderzoek.

Stap 4 Klinisch en verpleegkundig beleid

1. Medicatie, Als je diabetes type 2 hebt, krijg je vaak medicatie om je bloedsuiker te verlagen. Bijvoorbeeld medicijnen die het lichaam weer beter laten reageren op insuline. Onderzoek de onderstaande medicijnen. a. Metformine ,b. Tolbutamide en gliclazide, c. Pioglitazon (Thiazolidinedionen) d.Insuline

2. Enkele zeer ernstige zorgvragers komen in aanmerking voor een alvleeskliertransplantatie. Wanneer?

3. Leefstijl – en voedingsadviezen

a. Welke belangrijkste leefstijladviezen?

b. Welke voedingsadviezen zijn er voor mensen met DM?

Hoe werken Tolbutamide en glicazide?

1. verlaagt glucoseproductie lever
2. verbetert de gevoeligheid voor insuline
3. stimuleren de alvleesklier tot insulineproductie
4. Alle genoemde punten zijn juist

Wat doet Metformine?

1. verlaagt glucoseproductie lever
2. verbetert gevoeligheid voor insuline
3. remt de eetlust
4. alle genoemde punten zijn juist

c. Pioglitazon (Thiazolidinedionen)

Deze middelen maken de lichaamscellen gevoeliger voor insuline, zodat de bloedsuiker beter kan worden opgenomen door de lichaamscellen. Het is niet zo geschikt voor mensen met lever- of hartproblemen.

(bron: diabetesfonds.nl)

Stelling: insuline zorgt ervoor dat glucose wordt opgenomen in alle cellen van het lichaam.

1. juist
2. onjuist

Wie komen in aanmerking voor een alvleeskliertransplantatie?

Welke voedingsadviezen zijn er naast de gezonde leefstijl (a)?

De belangrijkste voedingadviezen op een rij (bron: https://www.dvn.nl/leven-met-diabetes/voeding/voedingsrichtlijn, geraadpleegd oktober 2021

1. Ga voor voeding van kwaliteit

Een voedingspatroon rijk aan groente en fruit, volkoren graanproducten, noten, peulvruchten (zoals kikkererwten en linzen), plantaardige oliën, met weinig toegevoegd suiker, zout en bewerkt vlees en zonder suikerhoudende dranken is volgens de NDF 

2. Haal koolhydraten uit gezonde voedingsmiddelen, zoals: volkorenbrood, zilvervliesrijst, volkoren pasta, groenten, fruit en peulvruchten. Daarin zitten belangrijke voedingstoffen als vezels, vitaminen en mineralen.

3. Minder vrije suikers

Natuurlijk moet je bij een hypo wel snel suiker nemen. De NDF Voedingsrichtlijn adviseert om echte glucose te nemen, zoals dextro’s of vergelijkbare tabletten. Want glucose komt snel in je bloed. Limonadesiroop is een minder goede oplossing. De suiker in limonadesiroop wordt steeds vaker (deels) vervangen door zoetstoffen of fructose. Fructose wordt traag omgezet in glucose, zodat je langer last hebt van je hypo.

4. Kies voor water of koffie of thee zonder suiker. Minstens drie koppen thee per dag verlaagt de bloeddruk en verkleint het risico op een beroerte.  Gefilterde koffie is beter voor je cholesterolgehalte.

5. Ook vetten horen bij gezond eten! Kies wel voor zoveel mogelijk enkelvoudige onverzadigd vet olijfolie, raapzaadolie, rijstolie en noten. Deze vetten zijn aan te raden. Ze helpen om de insulinegevoeligheid te verbeteren en verminderen de kans op hart- en vaatziekten. Een keer per week vette vis eten, verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Dat komt door de omega-3 vetzuren. Voorbeelden van vette vis: zalm, makreel, haring, forel en sardines. Neem niet steeds dezelfde vis, want sommige soorten bevatten erg veel zout. 

Complicaties korte termijn?

Hypoglycemie

Hyperglycemie 

Welke interventies? 

Interventies bij hypoglycemie

• Een hypo gaat over als je snel iets zoets eet of drinkt (niet light). Bijvoorbeeld zes tot acht tabletten druivensuiker. Zorg dus dat je altijd druivensuiker of een suikerdrankje bij je hebt. Duurt het nog een uur voordat je een maaltijd hebt? Eet dan alvast een boterham, wat biscuitjes of fruit. 
• In ernstige gevallen kun je flauwvallen bij een hypo. Dan moet iemand 112 bellen.
• Wanneer iemand buiten bewustzijn is en DM type 1 hebben, glucagon toedienen.
• Hiernaast wordt in het ziekenhuis ook glucose intraveneus toegediend.

Welke interventies? 

• Het lichaam wil zelf het teveel aan suiker in het bloed kwijtraken, door veel plassen. Veel blijven drinken (maar niets zoets!) helpt daarbij.
• Ook beweging is goed, dan verbranden de spieren bloedsuiker.
• Als je insuline gebruikt, dan moet je meestal extra insuline bijspuiten.
• Als de hyper steeds erger wordt, kun je flauwvallen of zelfs in coma raken. Bij een heel ernstige hyper heb je een diepe ademhaling en je adem kan naar aceton ruiken. Bel dan meteen 112!
• Een hyperglycemie kan leiden tot een keto-acidose. Dit is een ernstige en gevaarlijke situatie. De patiënt moet veel en snel vocht toegediend krijgen via een infuus, hiernaast ook insuline i.v. en de elektrolyten moeten goed bewaakt zijn. (Na, K, chloor)

Stap 6. Nabeschouwing 

evaluatie en reflectie op een situatie. 

Complicaties op lange termijn

Op lange termijn zullen de kleine maar ook grote bloedvaten beschadigen. Hierdoor kan een slechte doorbloeding optreden in alle organen.

Hierdoor kunnen alle organen gaan falen.

• aantasting van één of beide ogen (veel voorkomend)
• beschadiging van één of beide nieren
• beschadiging van de zenuwuiteinden, bijvoorbeeld de voeten.
• Slecht zien en ernstig nierfalen. Maar ook hart en vaatziekten

Hoe heb je de les ervaren?

😒🙁😐🙂😃