Incidenten VIM melding

Werkproces 7 
3.4
Incidenten en calamiteiten

1 / 25
next
Slide 1: Slide
Verpleging en verzorgingMBOStudiejaar 2

This lesson contains 25 slides, with interactive quizzes, text slides and 3 videos.

Items in this lesson

Werkproces 7 
3.4
Incidenten en calamiteiten

Slide 1 - Slide

This item has no instructions

Slide 2 - Video

This item has no instructions

Waarom is het belangrijk om incidenten te melden?

Slide 3 - Mind map

This item has no instructions

Waarom melden?
- structurele fouten op te speuren.
- waarom bestaande veiligheidsregels het incident niet hebben kunnen voorkomen.
- vervolgacties
- niet straffen, maar advisering

Slide 4 - Slide

This item has no instructions

Slide 5 - Slide

This item has no instructions

Wat is een calamiteit?





Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid of had kunnen leiden

Slide 6 - Slide

This item has no instructions

Voorbeelden calamiteit?

Slide 7 - Mind map

This item has no instructions

Voorbeelden van calamiteiten
voorbeelden:
Brand
Virus- en infectie-uitbraak
Vermissing/ontvluchting (weglopen)
Hittecalamiteit

Slide 8 - Slide

This item has no instructions

Voorbeelden van calamiteiten
Een onbedoeld overlijden van een cliënt;
Een suïcide van een cliënt
Een gebeurtenis die heeft geleid tot ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel bij een cliënt

Slide 9 - Slide

This item has no instructions

Melding maken; WKKGZ

Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg
- meldingsplicht zorginstellingen bij de inspectie
-meldingsplicht bij de patient
-aantekening patientendossier

Slide 10 - Slide

This item has no instructions

Incident

Relatief lichte verstoring van de dagelijkse gang van zaken bij een zorgaanbieder
Calamiteiten moeten altijd gemeld worden (Wkkgz) incidenten niet.
Zorgaanbieders moeten incidenten wel registreren en analyseren om fouten te voorkomen

Slide 11 - Slide

This item has no instructions

Voorbeelden incidenten
1. Een fout: Afwijking ten opzichte van de ideale situatie met ongewenste  gevolgen tijdens de zorg
2. Een bijna ongeluk tijdens de zorg

Bij incidenten kan de zorgvrager schade ondervinden, bij calamiteiten gaat het om de kwaliteit van de zorg

Slide 12 - Slide

Een fout: een afwijking van een situatie ten opzichte van de ideale situatie, met meestal ongewenste gevolgen. Het betreft het handelen van zorgverleners of het nalaten van handelen door zorgverleners, waardoor schade ontstaat voor een cliënt of de zorgverlener zelf. Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van de verkeerde medicijnen.
Een bijna ongeluk: een ongeluk dat ternauwernood voorkomen kon worden of net niet plaatsvond. Bijvoorbeeld bijna struikelen over een losliggend matje.
Een incident is ook zo’n onbedoelde gebeurtenis, maar daarvan heeft de patiënt wel schade ondervonden, of kan daarvan nog schade krijgen. Een calamiteit is ook een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis en heeft betrekking op de kwaliteit van de zorg.



Voorbeelden incident?

Slide 13 - Mind map

This item has no instructions

VIM en MIC meldingen
Als iets niet goed is gegaan in de zorgverlening, meld je het incident in het Veilig Incidenten Melden (VIM) of het Melding Incidenten Cliënten (MIC) systemen

Slide 14 - Slide

This item has no instructions

Thema's incidenten MIC
Val of tilincident
Medicatieveiligheid of overdracht
Dagelijkse zorg
somatische zorg
Geweld
Slik   of stikincident
Gemiste diagnose
Deskundigheid of tekort personeel
Brand
Overige

Slide 15 - Slide

This item has no instructions

Typen incidenten
met betrekking tot de administratie
onjuiste afspraken, onvolledige dossiers, ontbreken wilsverklaring
patientonderzoek
afwijken protocollen, vertraagde onderzoeksresultaten
behandeling
oplopen besmetting, valincident,
verkeerde diagnose
medicatieverstekking
verkeerde, onvolledige, onjuiste medicatie of dosis
interne communicatie
miscommunicatie bij werkverdeling
oof rondom overdracht, opname en ontslag

zorgmedewerkers
prik, spat, snijincidenten, agressie

Slide 16 - Slide

r kan verwarring ontstaan ​​tussen patiëntgegevens als twee patiënten dezelfde voor- en achternaam hebben. Denk bijv. aan een patiënt die allergisch is voor penicilline. Als een zorgverlener de verkeerde patiëntgegevens bekijkt - een patiënt zonder allergieën - en vervolgens penicilline toedient om de longontsteking van de patiënt te behandelen, kan de patiënt een allergische reactie krijgen. Onvolledige gegevens en dubbele records dragen veelal bij aan dit probleem;
Een incident kan worden veroorzaakt door zoiets eenvoudigs als het niet volgen van ingestelde klinische protocollen. Als een arts bijvoorbeeld zijn handen niet goed wast voordat hij een wond hecht, kan de wond geïnfecteerd raken;
Een patiënt kan in het ziekenhuis decubitus krijgen, omdat het verplegend personeel geen tijd had voor het draaien van de patiënt of er een verkeerd matras werd gebruikt;
De resultaten van een biopsie van een patiënt zijn vertraagd of het was niet mogelijk tijdig een afspraak maken met hun huisarts, wat leidde tot progressie van de kanker die anders mogelijk had kunnen worden vermeden;
Een patiënt wordt vroegtijdig uit het ziekenhuis ontslagen, wat leidt tot heropname;
De bloeddrukmeter geeft geen juiste meting, wat leidt tot niet-gediagnosticeerde (en onbehandelde) hypertensie;
Een patiënt valt als gevolg van het ontbreken van een adequate risicobeoordeling in het ziekenhuis.
Zorgmedewerkers kunnen ook schade oplopen. Een patiënt kan bijvoorbeeld agressief worden. Of een verpleegkundige kan zichzelf per ongeluk prikken met een gebruikte naald, waardoor ze zichzelf blootstellen aan het bloed van een patiënt.
>> Lees meer over de belangrijke aandachtspunten voor de inrichting van incident management.
Wat zijn de meest gerapporteerde incidenten?
Medicatiegerelateerde incidenten zijn de meest voorkomende incidenten in de zorg. Dit omvat het toedienen van de verkeerde dosis, het toedienen van medicatie aan de verkeerde patiënt of het niet toedienen/uitdelen van een dosis.
Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld een medicatiebarcode scannen, afgeleid worden en vervolgens de verkeerde fles pakken en de verkeerde medicatie toedienen. Of de verkeerde dosis kan worden toegediend omdat een arts bij het voorschrijven per ongeluk twee cijfers heeft omgedraaid. Een ander voorbeeld: een patiënt krijgt een hartaanval omdat hij zijn bloeddrukmedicatie niet op tijd heeft gekregen, doordat de afdeling spoedeisende hulp overstroomd is geraakt na een incident met een grootschalig ongeval.

Slide 17 - Video

This item has no instructions

opdracht: 
Hoe is het melden van incidenten geregeld op je werk ?
- Vullen je collega’s de meldingen in volgens protocol?
- Heb je op je werk wel een incidentenmelding gedaan?
-Zo ja waarom was dat en hoe ging dat?
- Hoe vond je dit?

Slide 18 - Slide

This item has no instructions

Doel van melden
 Inzicht krijgen in de aard en omvang van situaties en meldingen
Kwaliteit van de organisatie verhogen
Kwaliteit van jezelf verbeteren
Verbeteren en erger voorkomen

Slide 19 - Slide

This item has no instructions

PRISMA methode: oorzakenboom
Instrument om oorzaken van incidenten te vinden, en zo tot verbeteringen te komen. PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’.


De PRISMA-methode is een methode waarmee een zorgorganisatie systematisch naar de oorzaken van (bijna-) incidenten kan zoeken, door met een team van betrokkenen alle gegevens gestructureerd op een rij te zetten en dit goed te onderzoeken.

Slide 20 - Slide

This item has no instructions

Slide 21 - Link

This item has no instructions

VIM en MIC meldingen
Als iets niet goed is gegaan in de zorgverlening, meld je het incident in het Veilig Incidenten Melden (VIM) of het Melding Incidenten Cliënten (MIC) systemen

Slide 22 - Slide

This item has no instructions

Slide 23 - Video

This item has no instructions

Rondvraag
Vragen
en/of
 mededelingen?

Slide 24 - Slide

This item has no instructions

Zorgpad
Maak de integratieopdracht 5.7 uit het zorgpad

Slide 25 - Slide

This item has no instructions