Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen

• Baso natuurwetenschappen
• Beroepsopleiding

Chellie Heijmans

Praktijkverpleegkundige (POH-S)

Marjon Oude Ophuis

Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde

CBS

Raedelijn.nl

Raedelijn.nl

Ouderen hebben behoefte aan zorg die gericht is op kwaliteit van leven: minder belasting, beter functioneren en meer zelfredzaamheid.

                                 

Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid.

Gezondheidsraad, Den Haag, 2009 publ.nr 2009/07

Ouderen maken zelf keuzes over de

aard en mate van ondersteuning.

Zorg voor de kwetsbare ouderen in de eerste lijn, 

Vilans, mei 2014

Zorg voor de kwetsbare ouderen in de eerste lijn, 

Vilans, mei 2014

Wet- en regelgeving verandert ingrijpend: meer ouderen zijn aangewezen op zichzelf hun mantelzorgers en de eerste lijn

65 jaar: 50% kans op multimorbiditeit.

Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans sterk toe op multimorbiditeit.                                Dijk en al, H&W 53, 2010

10-15% van de 65 plussers is kwetsbaar

                       20% van de 75 plussers

Advanced

Care

Planning

0

Kwetsbaar?

• 75+, zeer waarschijk multimorbiditeit
• polyfarmacie
• val-/ mobiliteitsproblematiek
• incontinentie
• visus-/ gehoorproblematiek
• eenzaamheid
• cognitieve stoornissen
• angst/ depressie
• .........

In het Individuele zorgplan worden de volgende aandachtsgebieden besproken volgens het

SFMPC-model:

 Somatisch

 Functioneel

 Maatschappelijk

 Psychisch

 Communicatief

Voorbeeld zorgprogramma voor kwetsbare ouderen

1. Identificatie en diagnostiek

     - Wie is de kwetsbare oudere (casefinding, 

        selectieve screening of populatiebenadering

     - Assesment (TraZag/ GFI / Easycare/ e.a.)

     - Zonodig verdiepend onderzoek, nadere 

        diagnostiek, consultatie

2.  Zorg en coördinatie 

      - Stel een zorgbehandelplan op

      - Stel i.o.m. de oudere het Indidividueel ZorgPlan op

      - Uitvoeren van het IZP  en regelmatig evalueren

    

         

• Passende zorg
• Wat speelt er
• Wie zijn erbij betrokken (geen dubbeling)
• Elkaar kennen en elkaar weten te vinden
• Goede samenwerkingsafspraken
• Goede verslaglegging
• Regelmatig overleg (MDO)

Randvoorwaarden persoonsgerichte zorg

• voldoende tijd en middelen  
  
• goede lokale netwerkpartners en lokale       voorzieningen  
• voldoende competent personeel binnen de praktijk   en in het netwerk  
• voldoende mogelijkheden voor korte- en   langdurige opnames

Ketenzorg NU

• bevorderen van de samenwerking
  
• faciliteren van kwaliteitsbeleid
• het opzetten van gegevensuitwisseling
• het maken van afspraken tussen huisartsen en de betrokken thuiszorgorganisaties, gemeenten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars