2023-03-06 CVRM vervolg & bloedstolling

• BSP apothekersassistenten
• MBO
• Studiejaar 1

CVRM vervolg & bloedstolling 

Rondvraag

Vragen ?

Lekkere 'vakantie' gehad ? 

Bijgekomen of nog eens terug gekeken op de eerder aangeboden lesstof?

Vragen keuzedeel?

Programma & Lesdoelen

- Vervolg CVRM

- Uitleg bloedstolling

Lesdoelen:

- Je kent de verschillende hart- en vaatziekten

- Je weet op welke wijze gnm werken die ingezet worden bij hart- en vaatziekten

- Je weet op welke wijze het stollingsmechanisme werkt

- Je kent de gnm die het stollingsmechanisme beinvloeden

- Je weet welke adviezen je dient te geven aan de patiënt rondom de therapietrouw

Vorige keer hebben gesproken over twee van de belangrijkste hart-&vaataandoeningen namelijk hartfalen=decompensatio cordis met de behandeling van o.a. ACEremmers + diuretica. en hartkramp = angina pectoris met de behandeling nitraten, bètablokkers en calciumantagonisten.

Deze week terugblik en vervolg met hartritmestoornissen.

Noem 4 risicofactoren die kunnen leiden tot hart- en vaatziekten

Oorzaken

In de longen wordt angiotensine I door het stofje ace omgezet in angiontensine II.

Angio II heeft 3 functies. Waaronder uitscheiding van aldosteron waardoor NA wordt terug gehaald. 

Stelling 1: Bij secundaire hypertensie is de oorzaak duidelijk en bij essentiële niet.
Stelling 2: Bij hypertensie is de weerstand van de bloedvaten lager.

1. stelling 1 en 2 zijn juist
2. stelling 1 is juist en stelling 2 is onjuist
3. stelling 1 is onjuist en stelling 2 is juist
4. stelling 1 en 2 zijn onjuist

Wat is NIET een oorzaak voor decompensatio cordis?

1. Beschadiging van de hartkleppen
2. Diabetes mellitus
3. Hartinfarct,
4. Vernauwing van de kransslagader

- Hartfalen; de kracht van het hart neemt af door ouderdom, door een beschadiging van de hartspier (infarct of ontsteking), beschadiging van de hartkleppen, door suikerziekte, aandoeningen van de luchtwegen, bloedarmoede of door overgewicht. Een langdurig bestaande, onbehandelde hoge bloeddruk, waardoor het hart harder moet werken, kan tot vroegtijdige veroudering leiden.

- Angina pectoris: O2 gebrek hartspier a.g.v. bijv. aderverkalking, waardoor de vaten minder soepel en doorgankelijk zijn. Of plaatselijke vernauwing in de hartslagader, hartfalen, hartritmestoornissen, (tijdelijke) ziekte van de hartspiercellen, hoge bloeddruk, bloedarmoede en/of een verminderde longfunctie.

Het volgende recept krijg je aangeboden, welke kennis heb jij rondom dit recept?

Welke aandoening heeft deze patiënt ? 

Hartfalen 

- Adviseer de patiënt zich regelmatig te wegen, bijvoorbeeld 2 × per week. 

- Instrueer de patiënt tijdig contact op te nemen en tijdelijk extra diuretica in te nemen bij tekenen van extra vocht vasthouden: toename van kortademigheid of dikke onderbenen.

- NSAID's bij hartfalen afgeraden ivm de risico's op vasoconstrictie en retentie van water en zout en van verslechtering van de (vaak reeds gestoorde) nierfunctie.

- evt. vocht en NA beperking

- overgewicht behandelen

- Niet roken, beperking van alcohol 1-2/dag

- conditietraining bij stabiel chronisch hartfalen.

- griepprik

Tot welke farmaceutische groep behoort het gnm Perindopril ?

1. ACE-remmers
2. Angiotensine-II-antagonisten
3. Bètasympathicolytica
4. Bètablokkers

ACE remmer

Wat weet je over ACEremmers te vertellen? Welke informatie vertel jij aan de patiënt over ace-remmers?

Langdurig gebruik

Kriebelhoest

Onderdeel van RAAS

Tot welke farmaceutische groep behoort het gnm Furosemide ?

1. Angiotensine-II-antagonisten
2. Kaliumsparende diuretica
3. Lisdiuretica
4. Thiazidediuretica

Kaliumsparend wordt in het boek niet genoemd

https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hartfalen

Diuretica: bevorderen afscheiding water, natrium en chloride in nieren. 

Bètablokkers: remmen de werking van de sympathicus op het hart en de vaten

Digoxine, behoort tot de groep hartglycosiden: vergroot de kracht van de hartslag.  Bindt selectief aan hartspier → cumulatie.  Smalle therapeutische breedte

RAAS- remmers

• Angiotensine Converterend Enzym (ACE)-remmers:          benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril en zofenopril;
  
• Angiotensine-II-antagonisten, ook wel angiotensine-II-receptorblokkers (ARB's) of AT-II-antagonisten genoemd:             candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan en valsartan;
  
• Overige RAAS-remmers:           de renineremmer aliskiren en de neprilysineremmer sacubitril.
  

De nieren geven Renine af.

Diuretica 

• Thiazidediuretica:  lange werkingsduur          chloortalidon, hydrochloorthiazide en indapamide.
• Lisdiuretica: snel, kort en krachtig meestal bij gestoorde nierfunctie           bumetanide en furosemide.
• Kaliumsparende diuretica: zwakwerkende diuretica daarom meestal in combinatie           amiloride, triamtereen en de aldosteronantagonisten eplerenon, finerenon en spironolacton. 
• Overige diuretica:            mannitol (een osmotisch diureticum) en tolvaptan.

Diuretica worden behandeld in 16.4.1 en in 18.2.1

Ze worden gebruikt bij hartfalen, hypertensie en oedeem a.g.v vernierfunctie- of leverstoornis

Thiazide bij chronische mindering van bloedvolume

Snel ontwateren bij hartfalen, bij vochtophoping in de longen, lisdiuretica.

Ka wordt gelijktijdig met Na uitgescheiden dit kan voor problemen zorgen bij hartritmestoornis, hartglycosiden.

De richtlijnen spreken geen voorkeur uit voor een bepaald diureticum. Chloortalidon en hydrochloorthiazide hebben een vergelijkbaar effect op het voorkomen van cardiovasculaire aandoeningen. Echter, chloortalidon lijkt meer bijwerkingen te geven dan hydrochloorthiazide.

Bètablokkers 

Behoren tot de            sympathicolytica, werking via het autonome zenuwstelsel.

• Selectieve β1-blokkers, ook wel cardioselectieve β-blokkers genoemd:            acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, landiolol, metoprolol en nebivolol.

• Niet-selectieve β-blokkers:            zijn carvedilol, labetalol, pindolol, propranolol en sotalol.

       Carvedilol en labetalol hebben ook α1-blokkerende eigenschappen.             

Verlagen hartfrequentie

Verlagen weerstand bloedvatenstelsel

Worden ook gebruikt bij hartfalen, ritmestoornis en angina pectoris

Cardioselectieve β-blokkers genoemd: , hebben een grotere affiniteit voor β1- dan voor β2-receptoren. Bij hogere doses kan de selectiviteit verloren gaan.

Neurotransmitter sympaticus

Neurotransmitters & Receptoren

Ieder systeem heeft zijn eigen neurotransmitter.

Parasympaticus

• Neurotransmitter: Acetylcholine

                      Cholinerge receptoren

Sympaticus

• Neurotransmitter: Norepinefrine (=Noradrenaline)
  

                      Adrenerge receptoren ↠ 𝜶 en 𝛃

Alpha kan onderverdeeld worden in 𝜶1 en 𝜶2

Bèta kan onderverdeeld worden in 𝛃1, 𝛃2 en 𝛃3

De bijnieren produceren adrenaline, dit heeft gelijke werking als noradrenaline, bindt zich dus aan adrenerge receptoren en activeert sympaticus. Dopamine wordt in de hersenen aangemaakt bij

 angst. Juiste combi nodig voor overdracht.

𝜶1 en 𝜶2 → met name op de bloedvaten, zorgt voor vasoconstrictie=vaatvernauwing ( 𝜶1→ perifere arteriën) (𝜶2→vaten rondom de darmen)

𝛃1→ met name op het hart, zorgt voor contractie van het hart

𝛃2→ met name op de bronchiën, zorgt voor luchtwegverwijding (perifere vaatverwijding)

(𝛃3→ afbraak lipiden)

Sympaticus

Neurotransmitter Norepinefrine (=Noradrenaline)

Adrenerge receptoren ↠

alpha zit vooral op 

beta1

beta2

Selectieve Sympaticus

Adrenerge receptor

Alfa → bloedvaten

Adrenerge receptor

Beta-1 → hart

Adrenerge receptor

Beta-2 → bronchiën

Met deze kennis kun je de werrking en bijwerking van gnm verklaren.

Welke gnm remmen de sympaticus af

1. agonisten
2. antagonisten
3. sympaticomimeticum
4. sympaticolyticum

Stimuleren of afremmen?

• Agonist sleutel op de receptor → mimeticum 

                             werkt stimulerend

• Antagonist blokkeert de receptor → lyticum
  

                            remt de werking, heeft een tegengesteld effect.

Sympaticomimetica en sympaticolytica kunnen selectief en niet selectief werken.

Parasympaticomimetica kunnen een directe werking hebben en indirecte werking.

Indirecte werking→ het remmen van de afbraak van de neurotransmitter acetylcholine.

Beide systemen kunnen door gnm worden geactiveerd of worden afgeremd. De invloed op een orgaan is niet hetzelfde, daarom wordt het gebruik van een mimetica of lytica afgestemd op het gewenste resultaat. Het hangt van de hoeveelheid specifieke receptoren op een orgaan af hoe groot de invloed van het gnm is.

Bloedvaten, hart en longen staan vooral onder invloed van de sympaticus, hebben dus meer adrenerge receptoren dan cholinerge receptoren→ dus grotere invloed van sympaticomimetica en sympaticolytica.

Maagdarmstelsel en urogenitale stelsel staan vooral onder invloed van de parasympaticus, hebben dus meer cholinerge receptoren dan adrenerge receptoren→ dus grotere invloed van parasympaticomimetica en parasympaticolytica.

Calciumantagonisten voor de behandeling  van Angina pectoris.

Door de instroom van calciumionen bij de celwand te beperken wordt het samentrekken van hart-en vaatspiercellen trager en minder krachtig, dus minder O2 nodig. 

Met name verapamil + diltiazem hebben werking op het hart. 

Nifedipine en amlodipine werken meer op de perifere bloedvaten. Bijw. oedeem en overmatig blozen en dubbelzien.

Welke uitlokkende factoren van angina pectoris kun je noemen ?

Een zware, vette maaltijd kan een angina pectoris aanval uitlokken omdat er dan veel bloed naar de maag en darmen moet, en het hart minder krijgt. 

Hartinfarct

Bloedtoevoer naar hart plotseling (grotendeel) afgesloten (=ischaemie).

Hartspier geen/onvoldoende zuurstof → sterft af 

Als een embolie een slagader van de hersenen afsluit, kan dit een herseninfarct veroorzaken. De gevolgen zijn afhankelijk van de grootte van het stolsel en de plaats waar dit vastloopt. De verschijnselen zijn bewusteloosheid, lichte tot ernstige spraakstoornissen of verlammingen. Als iemand binnen 24 uur herstelt, noemen we het een TIA. Bij blijvende gevolgen spreken we van een CVA.

TIA= Transient ischaemic attack, kortdurend herseninfarct → binnen 24 uur uitval weg

CVA= Cerebrovasculair accident = herseninfarct, tijdverlies is hersenverlies.

Signalen hartinfarct

Herseninfarct

CVA= Cerebrovasculair accident = herseninfarct

TIA= Transient Ischaemic Attack

kortdurend herseninfarct → binnen 24 uur uitval weg

Als een embolie een slagader van de hersenen afsluit, kan dit een herseninfarct veroorzaken. De gevolgen zijn afhankelijk van de grootte van het stolsel en de plaats waar dit vastloopt. De verschijnselen zijn bewusteloosheid, lichte tot ernstige spraakstoornissen of verlammingen. Als iemand binnen 24 uur herstelt, noemen we het een TIA. Bij blijvende gevolgen spreken we van een CVA.

TIA= Transient ischaemic attack, kortdurend herseninfarct → binnen 24 uur uitval weg

CVA= Cerebrovasculair accident = herseninfarct, tijdverlies is hersenverlies.

Na hartinfarct kan als complicatie een hartritmestoornis optreden. Er moet goed gekeken worden wat de oorzaak is. 

Behandeling met medicijnen

- Bloedverdunners om trombose te verminderen

- Medicijnen om hartfrequentie te verlagen = betablokker = atenolol, bisoprolol, metoprolol

- Samentrekkingen hart trager en minder krachtig = calciumantagonist = amlodipine en nifidipine

Atriumfibrilleren

- Meest voorkomende hartritmestoornis.   

- Heel snel en onregelmatig hartritme in  

de beide boezems van het hart. 

- Onregelmatig en snel >100bpm. 

- Leiden tot herseninfarct. 

- Kan aanvalsgewijs maar ook continu aanwezig zijn.

- Diagnose door ECG. 

- Oorzaak onbekend. 

- Behandeling: afwachten of medicatie             bloedverdunners, bètablokkers

Bij bestrijding van zeer ernstige hartritmestoornis bij een acuut hartinfarct wordt intraveneus lidocaïne en amiodaron toegediend.

Het gebruik is afhankelijk van de diagnose. Alleen bij veel hinder gnm antiaritmica

ANTIARITMICA: amiodaron, sotalol

Andere zijn: adenosine, disopyramide, fenytoïne, flecaïnide, ibutilide, kinidine, lidocaïne, procaïnamide, propafenon, en vernakalant.

Amiodaron en flecaïnide worden gebruikt als de ritmestoornissen tot veel klachten leiden.

CALCIUMANTAGONISTEN: diltiazem, verapamil. 

Andere zijn: amlodipine , barnidipine, 

clevidipine, felodipine,  lacidipine,  lercanidipine,  nicardipine, nifedipine en 

nimodipine

 

antistollingsmiddelen

Om te weten hoe de verschillende antitrombotica(= gnm die bloedstolling beïnvloeden vertragen) werken heb je kennis nodig over de bloedstolling zelf. 

Stollingscascade

Coagulantia

De protrombine waarmee het proces begint, wordt gevormd in de lever. Vitamine K is essentieel voor de aanmaak.

Stollingscascade= ontstaan van fibine.

Antitrombotica

• Trombocytenaggregatieremmer → remmen de eerste stap van de stolling, ookwel plaatjesremmer genoemd. Bijv. acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium en excl. salicylaten: clopidogrel, ticagrelor, dipyridamol

• Anticoagulantia → hechten zich in de lever waar ook vitamine K zich hecht.
  

- Heparine derivaten → directe werking (subcutaan) bijv. dalteparine, nadroparine, tinzaparine

- Coumarine derivaten → indirecte werking bijv. Acenocoumarol (kort), Fenprocoumon (lang).

• Directe anticoagulantia (DOAC) → Bijv. dabigatran blokkeert de werking van trombine. Rivaroxaban, apixaban voorkomen dat protrombine wordt omgezet. Zeer patiëntvriendelijk, geen controle nodig. Nog geen antidotum
  
• Trombolytica → parenteraal in ziekenhuis, activeren het lichaam om bloedstelsel op te lossen.

Werking acetylsalicylzuur

Remt COX waardoor er minder tromboxaan wordt aangemaakt 

dus minder plakkerig.

Tot stand komen van trombocytenaggregatie

tromboxaan en ADP binden aan receptoren hierdoor wordt een andere aanhechtingsplaats waar fibrinogeen aan kan binden geactiveerd.

Het fibrinogeen bindt aan de geactiveerde receptor

en verbindt de bloedplaatjes met elkaar (=aggregatie).

Bijwerkingen: maagklachten oa  maagzweer

Anticoagulantia

• Heparine derivaten → directe werking
• Coumarine derivaten → indirecte werking
  
• Directe orale anticoagulantia 

* Heparinederivaten → subcutaan, beter te controleren en snellere werking. Met name gebruikt na operaties. Bijv. dalteparine, nadroparine, tinzaparine. 

* Coumarinederivaten →  vit. K-antagonisten. Dosering afhankelijk van vele factoren → trombosedienst.  Bijv. acenocoumarol (kortwerkend), fenprocoumon (langwerkend).

* Directe orale anticoagulantia

Bijv.  apixaban, edoxaban en rivaroxaban remmen de geactiveerde stollingsfactor Xa. Dabigatran is een directe trombineremmer.

 

- Laagmoleculair heparine remt de activiteit van factor Xa 

- Hoogmoleculair heparine remt de activiteit van factor IIa.

 INR waarde = International Normalized Ratio. Het geeft aan hoe snel het bloed stolt. Van nature is de INR waarde 1; een INR waarde van 3 betekent dat het bloed 3 keer zo langzaam stolt. In plaats van in 15 seconden stolt het bloed pas na 45 seconden.

Werking clopidogrel, prasugrel  

Blokkeren de ADP receptor

Trombose

Stolsel in bloedvat → gedeeltelijke of gehele afsluiting van het bloedvat

Oorzaken:

- verandering bloedvatwand (bv atherosclerose)

- lage stroomsnelheid bloed (bv atriumfibrilleren)

- veranderde samenstelling bloed (bv zwangerschap)

Arteriële vs veneuze trombose

• Arterieel: in kransslagaders, hersenen, slagaders
  

Risicofactoren: hoog cholesterol, hoge bloeddruk, diabetes mellitus,  overgewicht

                 Behandel je met trombocytenaggregatieremmers

• Veneus: in de venen van mn benen, maar ook atrium=boezems
  

Risicofactoren: bedlegerigheid, stilstaan van bloed, ouderdom, zwangerschap, de pil

                  Behandel je met anticoagulantia

Bij welke hartaandoening(en) komt stilstaand bloed voor?

Meestal is de oorzaak van chronische nierschade →  diabetes of hypertensie. Andere oorzaken zijn zeldzamer.

Hoever heb jij nu kennis over CVRM ?

😒🙁😐🙂😃