Observeren en rapporteren

• zorggerelateerde vakken
• MBO
• Studiejaar 2

Observeren en  Rapporteren

Lesdoelen

- De student kan uitleggen waarom rapporteren belangrijk is.

- De student weet wat de SOAP-methode is.

- De student kan verschillende vormen van rapporteren noemen. 

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

* Waarnemen

*Observeren

*Signaleren

*Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen:

Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen

Onbewust, de hele dag, elk moment

Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Met welke zintuigen kan je waarnemen en informatie verzamelen

Tastzin

Gezichtsvermogen

Gehoor

Reuk 

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

Iemand ziet erg rood. Welk zintuig kan je inzetten om te bepalen wat de temperatuur van de huid is

1. Gezichtsvermogen
2. Gehoor
3. Tastzin
4. Reuk

Wat is het verschil tussen waarnemen en observeren?

Observeren is het doelbewust gebruik maken van je zintuigen om informatie te verzamelen over de zorgvrager.

Observeren

Bewust, doelgericht iets waarnemen

Signaleren

• Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager. 
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot eventuele acties.
• De stap na signaleren = rapporteren

Rapporteren

Waarom is rapporteren belangrijk?

Door te rapporteren leg je belangrijke informatie vast, krijg je inzicht in patronen, kun je problemen tijdig signaleren, kun je informatie doorgeven en inzicht krijgen in het gedrag.

Rapporteren

Het schriftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Wat hoort er allemaal in
een rapportage?

rapportage

Wie rapporteert: 

EVV-er, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo 

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt. problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

Noem twee voordelen van mondeling rapporteren.

Voordelen mondeling rapporteren

- Het is rechtstreeks.

- Vragen kunnen direct gesteld worden.

- Er is gelegenheid om toelichting te geven bij vragen.

- Spreken is vaak overtuigender.

- Je ziet hoe de ander reageert op de informatie en kunt dit direct bespreken.

Waar moet je op letten als je een rapportage schrijft? Noem drie punten.

Schriftelijke rapportage

• Eenduidig (begrijpelijk voor iedereen) 
• Objectief 
• Concreet 
• Zorgvuldig 
• Hoofd- en bijzaken scheiden 

Wat is een nadeel van schriftelijk rapporteren?

1. Er is beïnvloeding van anderen of door anderen.
2. Het is niet efficiënt.
3. Er is geen directe feedback dus je weet niet of informatie goed overkomt.
4. De kern van de rapportage gaat vaak verloren.

Hulpmiddel bij rapporteren 

SOAP methode 
Kan helpen om rapportage concreet en duidelijk op te schrijven 

SOAP methode

De SOAP-methode structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en om betere zorgplannen te maken.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

P: Planning

Subjectief: Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Objectief: De directe observatie van de situatie door de medewerker.

Analyse: Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Plan: Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

Filmpje is zonder geluid

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Meneer zegt dat hij zich niet goed voelt. Hij heeft buikpijn en hoofdpijn

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Meneer heeft koorts (39.4 ) Hij heeft vandaag niet gegeten en alleen wat water gedronken

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Meneer heeft vermoedelijk een griepvirus opgelopen

Plan:

Hier schrijf je op wat je gedaan hebt of de volgende keer zou kunnen doen.

Graag vanavond en morgenochtend nog een keer de temperatuur opnemen en een vochtbalans bijhouden

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief: Mevrouw Donkersloot zegt dat er steeds iemand haar kamer binnenkomt en dat ze de reden daarvan niet begrijpt.

Objectief Ligt in bed en weigert tegen anderen te praten.

Analyse Ze aanvaardt de ziekenhuisomgeving niet voor wat die is. Is waarschijnlijk angstig door haar ervaringen.

Plan Doorgaan met het vastgestelde verpleegplan.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw. ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw. ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x