casus thuiszorg klinische redeneren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

casus thuiszorg klinische redeneren

Casus 

De volgende cliënt op je wijkverpleegkunde route is mevrouw Jansen. Zij is 80 jaar oud. Mevrouw Jansen woont alleen in haar appartement. Haar man is acht jaar geleden overleden, sindsdien gebruikt zij thuiszorg. Eergisteren is zij gevallen in haar huis. Zij heeft daar gelukkig geen zichtbare verwonding aan overgehouden. Wanneer je binnenkomt, merk je op dat ze nog in bed ligt. Normaal gesproken zit zij al in de woonkamer met een kopje koffie op je te wachten. Mevrouw Jansen vertelt dat zij nog erg veel pijn heeft en zich niet lekker voelt. Je hoort haar duidelijk en snel ademhalen. Ze is wel bij bewustzijn, maar je ziet aan haar gezicht dat ze veel pijn heeft.

Orientatie op de situatie!
Wat weten we al?

Stap 1 – Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld thuiszorg

je weet dat mevrouw eergisteren is gevallen in huis. Bij je ronde van gisteren was er niets met mevrouw aan de hand, zij gaf in ieder geval niet aan dat zij klachten had.

Je klinische blik vertelt je dat je in ieder geval vindt dat zij er pijnlijker uitziet. Mevrouw geeft ook pijn aan, maar je weet nog niet waar de pijn precies zit. Ook valt je op dat de ademhaling versneld en duidelijk hoorbaar is.

Wat is de probleemstelling in deze situatie?

Stap 2 – Probleemstelling

Het probleem is dat mevrouw veel pijn heeft en snel en oppervlakkig ademt. Zij voelt zich algeheel niet lekker en is eergisteren gevallen in huis. Zij heeft geen zichtbare verwondingen opgelopen aan de val.

Welk aanvullend onderzoek doen we?

Stap 3 – Aanvullend onderzoek in de thuiszorg

Is er meer informatie nodig? Welke risico’s loopt mevrouw Jansen?

Je vraagt door op de pijnklachten. Waar zit de pijn precies? Kan zij dat aanwijzen? Heeft zij pijn op de borst (hartinfarct)? Is de pijn continue aanwezig of zakt het soms af? Wordt de pijn erger bij ademhalen? Wordt de pijn erger bij bewegen?

De ademhaling van mevrouw is snel en oppervlakkig. Dat kan te maken hebben met pijn. Door de pijn kan het zijn dat mevrouw Jansen niet goed doorademt. Is zij misschien aan het hyperventileren of is er iets met het hart? Wat wil je nog meer weten? Voelt zij zich benauwd?

In deze situatie in de thuiszorg is er geen bloeddrukmeter of saturatiemeter die je kunt pakken. Je moet het dus met het handmatig tellen van de pols en het tellen en observeren van de ademhaling doen.

Je niet-pluis gevoel mag je zeker mee laten tellen. Je realiseert je dat je graag wilt overleggen met de huisarts. Hoe ga je die te woord staan?

Wat is het beleid?

1. je belt 112
2. Je belt de huisarts voor een bezoek
3. Je rapporteerd en gaat door naar de volgende
4. Je haalt op kantoor meetinstrumenten

Stap 4 – Beleid

Je belt de huisarts en communiceert met hem via de SBAR methode (situation, background, action, result). Je geeft aan dat je wenst dat de huisarts snel bij mevrouw komt kijken om haar te beoordelen. Dat gebeurt ook en de huisarts komt spoedig langs. Je blijft in de tussentijd bij haar aanwezig. Haar situatie verslechtert niet. De huisarts diagnosticeert een waarschijnlijke klaplong en stuurt mevrouw met de ambulance naar het ziekenhuis voor opname.

Stap 5 – Verloop

Wat kan je verwachten van het ingezette beleid? Mevrouw Jansen zal meegenomen worden naar het ziekenhuis voor de behandeling van een klaplong. Daar zal waarschijnlijk een aantal dagen moeten blijven. Nadien zul je als verpleegkundige of zorgprofessional alert moeten zijn op restklachten zoals benauwdheid. Er is een licht verhoogd risico op een terugkerende klaplong. Je maakt de nodige aantekeningen in haar rapportage.

Stap 6 – Evaluatie casus thuiszorg

Wat heb je geleerd van deze casus in de thuiszorg als wijkverpleegkundige? Wat had je wellicht nog beter uit kunnen werken? Door middel van reflectie leer je nog meer van de uitgewerkte casus.