Verpleegplan. Diagnose stellen via PES/Carpenito

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2,3

Verpleegkundige diagnose vs PES

Wat weet je over het
stellen van een
diagnose

Een diagnose = …

Een uitspraak die aanduidt om welk probleem het precies gaat. Het is een label dat op een bepaald proces wordt gekleefd, waardoor éénieder die in een bepaalde discipline is opgeleid, weet wat er zich precies afspeelt.

Belang van een verpleegkundige diagnose

Door middel van diagnosen kan men de zorg afstemmen op het individu. Verpleegkundige diagnosen richten de aandacht op de individuele behoeften van de cliënt die anders over het hoofd gezien worden.

Verpleegkundige diagnosen zijn een effectief middel om te communiceren met collega's en andere beroepsgroepen.

Verpleegkundige diagnosen laten je ook gerichter observeren.

Verpleegkundige diagnosen bevorderen de continuïteit van de zorg.

Verpleegkundige diagnosen dragen bij tot de professionalisering van de beroepsgroep.

Structuur van een verpleegkundige diagnose

Verpleegkundige diagnostiek is als het ware een taal waarmee verpleegkundigen met elkaar kunnen communiceren. Zoals in elke taal, gelden er ook voor de taal van de verpleegkundige diagnostiek een aantal vormelijke regels.

Een verpleegkundige diagnose wordt in een vaste vorm beschreven: de PES-structuur.

Verpleegkundige diagnose

is een klinisch oordeel over een menselijke reactie  (of een vergrote kans op die reactie) van een individu, gezin/familie, groep of gemeenschap op veranderde gezondheid/levensprocessen. Een verpleegkundige diagnose vormt de basis voor de keuze van verpleegkundige interventies, om resultaten te bereiken waarvoor de verpleegkundige verantwoordelijk is.

 

North American Nursing Diagnoses Association (NANDA)

"Een verpleegkundige diagnose is een klinische uitspraak over de reacties van een persoon, gezin of groep op feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen en/of levensprocessen. De verpleegkundige diagnose is de grondslag voor de keuze van verpleegkundige interventies en resultaten waarvoor de verpleeg-kundige aansprakelijk is." (L.J., 2008)

Een uitspraak: je geeft aan wat het probleem is, je schrijft het neer.

Klinisch: heeft te maken met de verpleegkundige praktijk, het primaire zorgverleningproces aan de patiënt.

Een diagnose is de beschrijving van een probleem van een persoon, gezin of groep. Meestal beschrijven we een probleem van een individuele persoon, maar sociaal verpleegkundigen bekijken bijvoorbeeld ook problemen van een gezin of een groep.

Reacties op gezondheidsproblemen of levensprocessen. Een arts behandelt ziektes of gezondheidsproblemen. De gevolgen van deze ziektes of gezondheidsproblemen voor het normale functioneren in het dagelijkse leven zijn de domeinen waarop verpleegkundige interveniëren. Deze gevolgen kunnen zowel voorkomen op fysisch, psychisch, sociaal als existentieel vlak.

Verpleegkundige diagnosen zijn de grondslag voor de verpleegkundige interventies: Eerst moet je denken, dan pas ga je doen! Als je eerst bedenkt wat het probleem is, kan je op een meer cliëntgerichte manier interventies uitvoeren.

Bij een verpleegkundige diagnose kan je zelf aansprakelijk zijn. Verpleegkundige diagnosen zijn problemen die de verpleegkundige zelf kan aanpakken en waar ze zelf verantwoordelijkheid voor draagt.

Twee soorten problemen

Medische problemen: Een gedeelte van het lichaam functioneert niet goed meer en daar moet wat aan worden gedaan: men is lichamelijk ziek en wil van de ziekte af, men heeft een breuk en wil die hersteld zien, men is psychisch ziek en wil dat hieraan verholpen wordt … Met deze problematiek gaat men naar een arts.

Verpleegkundige problemen: medische problemen hebben hun invloed op het dagdagelijkse functioneren van een persoon: men kan niet instaan voor hygiëne, men kan zich slecht verplaatsen, wonden moeten worden verzorgd, men heeft psychische of sociale begeleiding nodig, …dit noemen we verpleegkundige problemen.

Medisch probleem

Medische problemen gaan over ziektes, trauma’s, psychiatrische aandoeningen,…. Deze problemen worden door een arts gediagnosticeerd volgens de ICD-10 code (International Classification of Diseases).

Bij medische problemen is de arts verantwoordelijk voor het vaststellen en benoemen (labelen) van het probleem. Bovendien is het de arts die de behandeling moet bepalen.

Verpleegkundigen moeten de arts soms bijstaan bij de uitvoering van behandelingen. Er bestaat een hele lijst van ‘toevertrouwde medische handelingen’ die verpleegkundigen kunnen uitvoeren wanneer er wordt voldaan aan de volgende voorwaarden:

Verpleegkundig probleem

Verpleegkundige problemen hebben veelal betrekking op de gevolgen van medische problemen op het normaal functioneren van een persoon in zijn omgeving. Toch kunnen ook andere oorzaken dan medische (bijvoorbeeld economische) aan de basis van verpleegkundige problemen liggen. De verpleegkundige problemen worden gelabeld tot verpleegkundige diagnoses.

Verpleegkundige problemen kunnen zich op verschillende domeinen situeren:

lichamelijk (fysisch)

psychisch (vb. angst)

sociaal ( vb. sociaal isolement)

existentieel ( vb. manier waarop men in het leven staat)

• Arts is verantwoordelijk om de diagnose te stellen.

De verpleegkundige taak is:

• Het noteren in behandelplan;  voor coördinatie en continuïteit van zorg,
• Evalueert op geregelde tijdstippen of de doelen zijn bereikt. 
• Stelt zo nodig doelen bij.

Net zoals een arts niet alle interventies zelf uitvoert, moet ook een verpleegkundige dit niet steeds zelf doen. Sommige interventies worden doorgegeven aan collega’s, verzorgenden, andere paramedici, …

De verpleegkundige blijft wel eindeverantwoordelijkheid dragen voor de behandeling van het probleem. Dat betekent dat op geregelde tijdstippen moet worden geëvalueerd of de vooropgestelde doelen zijn bereikt. Waar nodig wordt bijgestuurd.

PES

P= probleem

E= ethiologie

S= symptomen

Tommie eet elke dag witbrood, patat en drinkt drinkt dagelijks cola. Hij heeft één keer in de week ontlasting. Hij heeft een vervelend gevoel in zijn buik. Hij zou meer vezels, groente en water moeten nemen. Welke zin hoort bij de letter E van de afkorting PES?

1. Hij heeft een vervelend gevoel in zijn buik
2. Hij heeft één keer in de week ontlasting
3. Hij eet dagelijks witbrood, patat en cola
4. Meer groente, vezels en water moeten drinken

Gezamenlijk probleem

 Naast de zuiver medische en verpleegkundige problemen bestaan er ook gezamenlijke problemen. Gezamenlijke problemen zijn complicaties van ziekte en behandeling (hypoglycaemie, longembolie…)

Bij een gezamenlijk probleem is de arts verantwoordelijk voor de diagnose en de behandeling. De verpleegkundige observeert, rapporteert en voert de behandeling uit. De arts draagt de eindverantwoordelijkheid. De verpleegkundige heeft een deelverantwoordelijkheid om te observeren, te rapporteren, te interveniëren, … zodat het probleem onder controle kan worden gehouden.

Aard van het probleem

In de verpleegkundige diagnostiek maakt men een onderscheid in 3 soorten verpleegkundige problemen:

• actuele problemen
  
• risico – problemen
  
• mogelijke problemen

Actueel probleem

Het probleem is duidelijk aanwezig. Men ziet symptomen. Men stelt zich tot doel om het probleem op te lossen of te verlichten.

Het probleem wordt voorgesteld door de P, E en S.

P: decubitus/doorligplekken

E: cliënt kan niet draaien, verkeert in slechte voedingstoestand

S: roodheid van de huid op de stuit, ontveld plekje van 1 cm diameter

Risico - probleem

Het probleem is nog niet aanwezig, maar er is een verhoogd risico om een probleem te ontwikkelen. 

Het probleem wordt voorgesteld door de P en de E. De formulering gebeurt als: "risico op …"

P: risico op ondervoeding

E: De cliënt kan moeilijk eten door een slecht onderhouden gebit.

    Ten gevolge van beginnende dementie beseft de cliënt niet dat goed eten belangrijk is.

S: /

Je ziet nog geen symptomen. Er zijn alleen risicofactoren. Als je niets doet, zal het probleem wel komen. 

Mogelijk - Potentieel probleem

Er is een vermoeden van een bepaald probleem. Bijkomende gegevens zijn nodig om te bevestigen of het inderdaad om een probleem gaat.

Het probleem wordt voorgesteld door de P en de S. De formulering gebeurt als: "mogelijk probleem:"

P: Mogelijk probleem: machteloosheid

E: / (Nog geen oorzaken bekend)

S: De familie laat weten dat de cliënt "laat hangen" en soms kwaad wordt omdat hij zichzelf niet meer kan verzorgen.

    Verder zijn er nog geen symptomen waargenomen.

Het doel bij dit probleem ligt primair bij de verzameling van extra, relevante gegevens zodat je een diagnose kan stellen of uitsluiten.

Mogelijke problemen worden geformuleerd om te voorkomen dat een belangrijke diagnose over het hoofd wordt gezien of om te vermijden dat je verkeerdelijk al een probleem aangeeft op grond van onvoldoende gegevens.

Casus Jan

Jan is een 23-jarige meervoudig gehandicapte zorgvrager die sinds kort zelfstandig woont. Hij krijgt  dagelijks hulp bij de lichamelijke verzorging. Zijn tanden wil hij nooit (laten) poetsen want hij vindt dat pijnlijk. Hij zegt: ‘Dat heb ik vanochtend al gedaan’. Maar de verpleegkundige ziet en ruikt dat dat niet waar is. Wat is het probleem volgens de PES en is dit probleem actueel of potentieel?

Wat is het probleem en is dit een actueel (A) of potentieel (P) verpleegprobleem?

1. P: vergrote kans op mondproblemen en cariës (A)
2. P: vergrote kans op mondproblemen en cariës (P)
3. P: Hij wil niet tandenpoetsen (A)
4. P: Het tanden poetsen is pijnlijk (A)

Verpleegprobleem: 

Jan heeft een groot risico op cariës en andere mondproblemen (P), hij weigert (hulp bij) het

tandenpoetsen omdat hij het pijnlijk vindt (E), hij heeft een zichtbaar vies gebit en ruikt sterk uit zijn mond.

Jacques is 6 kg vermagerd de laatste 3 weken.
Hij is voortdurend misselijk door medicijnen.
Hij weegt 55 kg en is 1m84 groot. Hij zegt dat hij de laatste weken heel slecht gegeten heeft. Hij vertelt dat hij zich zo "slap" voelt. Hij kan niet goed bijten door zijn slechte gebit.

Vul de PES in.....

Uitwerking PES

P= Ondervoeding

E= Hij kan niet goed bijten door zijn slecht gebit./ Hij is voortdurend misselijk door medicijnen.

S= Jacques is 6 kg vermagerd de laatste 3 weken. Hij weegt 55 kg en is 1m84 groot. Hij zegt dat hij de laatste weken heel slecht gegeten heeft. Hij vertelt dat hij zich zo "slap" voelt.

Meneer De Jong (87) heeft COPD en zit in een rolstoel omdat hij te weinig energie heeft om te

lopen. Op zijn stuit heeft meneer een rode plek.  De huisarts constateerde dat meneer ondervoed is. Meneer is nu opgenomen in het verpleeghuis.

Formuleer de PES voor meneer de Jong.

Maken PES:
Meneer De Jong (87) heeft COPD en zit in een rolstoel omdat hij te weinig energie heeft om te
lopen. Op zijn stuit heeft meneer een rode plek. De huisarts constateerde dat meneer ondervoed is. Meneer is nu opgenomen in het verpleeghuis.

Inloggen in eigen systeem

Oefenen met eigen casussen!

Maak een PES voor een eigen zorgplan