Socialezekerheidsrecht - les 4 ZvW, WLZ en WMO

• Sociale zekerheidsrecht
• MBO
• Studiejaar 1

Socialezekerheidsrecht

Zvw, WLZ en WMO

Zorgverzekeringswet (Zvw)

• Vreemde eend, sociale verzekering met particulier trekje;
• Dekt de standaard ziektekosten;
• Basispakket (basisverzekering) verplicht af te sluiten voor iedere ingezetene; 
• Zorgverzekeraar heeft acceptatieplicht en moet basisverzekering voor iedereen onder dezelfde voorwaarden aanbieden (differentiatieverbod);
• Let op! Premieverschillen zijn wel toegestaan.

Premie Zvw

Nominale premie

• Vast bedrag dat de verzekerde maandelijks aan zorgverzekeraar moet betalen.
  
  

Inkomensafhankelijke premie

• Bepaald percentage van het inkomen dat door de Belastingdienst op het inkomen wordt ingehouden;
• Werkgever en het uitvoeringsorgaan (uitkeringsinstantie als er sprake is van een uitkering) zijn verplicht de inkomensafhankelijke premie te vergoeden;
• Wordt dus in feite betaald door werkgever of uitvoeringsorgaan.

Jongeren tot 18 jaar betalen geen premies voor het basispakket.

Onverzekerden

• Wet opsporing en verzekering onverzekerden;
• Zorginstituut Nederland geeft opdracht aan SVB om gegevens te vergelijken om onverzekerden op te sporen;
• Onverzekerden krijgen vervolgens een brief van het CAK (Centraal Administratie Kantoor) met het dringende verzoek binnen drie maanden een verzekering af te sluiten. Bij geen gehoor volgt een beschikking met een bestuurlijke boete van 3x de standaardpremie voor een basisverzekering (KG blz. 2). 
• Bij een onverzekerde minderjarige wordt de boete aan de wettelijk vertegenwoordiger opgelegd;
• Bij geen gehoor wordt er na drie maanden nogmaals een bestuurlijke boete opgelegd middels een beschikking én een last om zich alsnog te verzekeren. Doet de onverzekerde dit niet, dan sluit het CAK namens en op kosten van de onverzekerde een basisverzekering af.

Eigen risico en eigen bijdrage Zvw

Eigen risico

• Verplicht eigen risico, zie KG;
• Mogelijkheid om hoger eigen risico af te spreken, waardoor premie omlaag gaat;
• Uitzonderingen eigen risico: kosten huisarts/huisartsenpost, verloskunde of kraamzorg, minderjarigen en hulpmiddelen thuiszorg.

Eigen bijdrage 

• Eerst eigen bijdrage, dan pas eigen risico;
• Bijvoorbeeld voor kraamzorg, bepaalde geneesmiddelen en een bril;
• Je betaalt eerst een eigen bijdrage, vervolgens betaal je de rest onder het eigen risico en daarna betaalt de zorgverzekeraar de kosten (als er iets overblijft).

Voorbeeld eigen risico & eigen bijdrage

Hilda van 88 jaar heeft een gehoorapparaat nodig. In 2022 schaft ze een gehoorapparaat aan van €800,-, maar daarvan moet ze €200,- eigen bijdrage betalen. Ze heeft verder geen zorgkosten gehad in 2022, waardoor ze nog €385 aan eigen risico moet betalen. Van de €800,- krijgt Hilda €215 vergoed van de zorgverzekeraar, want ze moet zelf €585 betalen (€200 eigen bijdrage + €385 eigen risico). 

Dit komt terug op het examen!

Soorten verzekeringen 

Basis en aanvullend

• Basisverzekering kan aangevuld worden met aanvullende verzekering;
• Is niet verplicht.

Collectief of individueel

• Collectieve verzekering is een grotere groep verzekerden die zich aanmeldt, bijvoorbeeld via de werkgever. Aantrekkelijk voor eventuele korting van 5% op de premie;
• Individuele verzekering heeft geen korting op de premie.

Natura of restitutie

• Verzekerde kan kiezen of de zorg uit het basispakket in natura wordt verstrekt of via restitutie;
• In natura wil zeggen dat de zorgverlener de rekening bij zorgverzekeraar indient, restitutie wil zeggen dat de verzekerde de rekening eerst zelf betaalt en vervolgens declareert bij de zorgverzekeraar. 

De Zvw is een volksverzekering

1. Juist
2. Onjuist

Wat is de volgorde voor het betalen van zorgkosten, als er sprake is van een eigen bijdrage en eigen risico?

Eigen bijdrage, dan eigen risico, als het boven eigen risico komt, dan vergoed zorgverzekeraar de rest 

Wie betaalt de inkomensafhankelijke premie?

1. Werkgever
2. Werknemer

Zoek op of de volgende rechten verzekerd worden binnen de Zvw. Gebruik de KG en zet het paginanummer + versienummer bij jouw antwoord!
1. Prenatale screening Downsyndroom
2. Verpleging en verzorging zonder verblijf
3. Niet noodzakelijk vervoer ambulance

Wet langdurige zorg (WLZ)

• Sociale verzekering -> volksverzekering;
• Verplichte verzekering voor ingezetenen;
• Dekt bijzondere ziektekosten die niet anders te verzekeren zijn voor alle ingezetenen, bijvoorbeeld opname in gezinsvervangend tehuis, inrichting voor mensen met een zware geestelijke beperking, een psychiatrisch ziekenhuis etc.;
• Wordt in opdracht van zorgverzekeraars uitgevoerd door het zorgkantoor in de betreffende regio.

Indicatie WLZ

• De WLZ vergoedt alleen de zorg als het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) heeft vastgesteld dat de zorg noodzakelijk is voor de verzekerde; 
• Geeft het CIZ een indicatie af, dan wordt de opname vergoed indien de zorginstelling erkend is. 

Eigenbijdrageregeling

• Geldt voor verzekerden vanaf 18 jaar die zijn opgenomen in een tehuis of inrichting;
• De hoogte van de eigen bijdrage is afhankelijk van het inkomen;
• Voor kortdurende opnamen geldt er een lagere inkomensafhankelijke eigen bijdrage; 
• Voor langdurige opnamen geldt meestal een hogere eigen bijdrage;
• De eigen bijdrage wordt geïnd door het Centraal Administratie Kantoor (CAK).

Vormen WLZ-zorg

1.  Zorg met verblijf in een instelling (natura);
2. Een volledig pakket aan huis (natura);
3. Een modulair pakket aan huis (natura);
4. Een persoonsgebonden budget (bedrag in geld om te besteden aan zorg).

Wie geeft de indicatie af waardoor de zorg vanuit de WLZ wordt vergoed?

1. CAK
2. CIZ
3. SVB
4. UWV

Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)

• Sociale voorziening;
• Biedt mensen met een ziekte of beperking voorzieningen die gericht zijn op participeren in de samenleving;
• Gericht op zelfredzaamheid of ondersteuning bij maatschappelijke participatie;
• De kern is samen met omgeving (familie, vrienden, buren) zo veel mogelijk eruit komen, lukt dat niet? -> WMO biedt uitkomst;
• Gemeenten zijn vrij om een WMO-beleid te maken in het kader van de wet. Dit leggen zij vast in een WMO-verordening;
• Uitgevoerd door gemeenten.

Voorzieningen uit de WMO

• Worden toegekend zodra er geen andere mogelijkheden/voorzieningen (meer) zijn; je kunt bijvoorbeeld terecht bij je zorgverzekeraar, maar dan kan er geen beroep worden gedaan op de WMO;
• Gemeenten organiseren toegang tot ondersteuning op eigen manier (attributie). Sommige gemeenten hebben een WMO-loket, andere gemeenten hebben wijkteams waar mensen terecht kunnen met de hulpvraag. Dit verschilt per gemeente.

Algemene voorziening

• Vrij toegankelijk;
• Geen voorafgaand onderzoek;
• Gemeente mag een bijdrage vragen voor het gebruik van algemene voorzieningen, maar mag geen inkomensgrens stellen.
  Bijvoorbeeld: boodschappendienst, ontmoetingsruimte voor eenzame mensen, maaltijdverzorging.

Maatwerkvoorziening

• Gericht op dagelijks leven;
• Wordt verstrekt na een onderzoek;
• Eigen bijdrage maximaal €19 per maand. Blz. 116.

Bijvoorbeeld:

vervoersvoorziening, vervoer in de regio, individuele begeleiding, beschermde woonplek, dagbesteding op maat, rolstoel langdurig gebruik, aanpassingen in de woning.

Zoek op hoe het in jouw gemeente geregeld is met de WMO; waar kun je terecht?

Noem een voorziening die vanuit de WMO zou kunnen worden geregeld

Persoonsgebonden budget

• Met een persoonsgebonden budget (PGB) kan iemand zelf zorg of ondersteuning inkopen;
• Degene die een PGB gebruikt voor zorg wordt een budgethouder genoemd;
• Is anders dan zorg in natura, dan regelt de gemeente of het zorgkantoor de zorg;
• PGB kan worden verstrekt op basis van de Jeugdwet, WMO, Zvw en WLZ;
• Degene met een PGB moet PGB-vaardig zijn, als het ware huurt deze persoon mensen in om hem van zorg te voorzien (wordt werkgever), dit moet wel binnen de vaardigheden van deze persoon liggen;
• Budgethouder moet verantwoording afleggen over de kosten van de zorg en er wordt vooraf vastgesteld welke zorg onder het toegekende PGB valt;
• Uitkering PGB loopt via SVB.

Oefenopdrachten

Hoofdstuk 8 SZR

Opdracht 5

Opdracht 6

Opdracht 8

Opdracht 9

Opdracht 10