Les 24: Foutbronnen bij laboratoriumonderzoek in het ziekenhuis

• Biologie
• MBO
• Studiejaar 3

Klinische Chemie

les 24: Foutbronnen bij laboratoriumonderzoek in het ziekenhuis

Doel van de les

Aan het einde van deze les weet je welke fouten er kunnen optreden tijdens preanalyse en analytische fase van laboratoriumonderzoek in het ziekenhuis.

Leg aan het begin van de les uit wat de studenten kunnen verwachten van de les en wat het doel is.

Wat weet jij al over foutbronnen
bij laboratoriumonderzoek?

Preanalyse: Patiënt identificatie (par. 16.2.1)

Fouten in patiënt identificatie kunnen leiden tot verkeerde resultaten. Het is belangrijk om de patiënt te identificeren en te bevestigen voordat bloedafname begint.

1. Check naam (+ initialen), geboortedatum en geslacht
2. Buis labelen vóór bloedafname en controleren. In de praktijk gebeurt het ook vaak andersom. 

Leg uit waarom patiënt identificatie belangrijk is en geef voorbeelden van mogelijke fouten die kunnen optreden.

Preanalyse: Stuwing tijdens bloedafname (par. 16.2.2)

Stuwing kan leiden tot hemolyse en verkeerde resultaten. Het is belangrijk om de juiste techniek te gebruiken bij het afnemen van bloed.

Door stuwing wordt vocht en zouten uit de bloedvaten geperst en wordt het bloed meer geconcentreerd. De waardes van eiwitten/enzymen en aan eiwit gebonden stoffen (billirubine en calcium)  zullen daarom hoger uitvallen.

De grootste stijging van een stof vindt in de eerste 5 min. van het stuwen plaats. Daarom mag er bij bloedafname niet langer dan 1 minuut gestuwd worden. 

Laat zien hoe bloedafname gedaan moet worden en geef voorbeelden van mogelijke fouten die kunnen optreden.

Preanalyse: Invloed van een infuus (par. 16.3.2)

Een infuus kan het monster beïnvloeden en tot verkeerde resultaten leiden. Het is belangrijk om te weten of de patiënt een infuus heeft en hoe lang het infuus er al zit.

Als een patiënt een infuus heeft moet de bloedafname aan de andere arm gedaan worden. 

Heeft een patiënt een infuus in beide armen, dan wordt de infuustoevoer minstens 5 min. stopgezet. 

Fouten die ontstaan:

- Bloed is te sterk verdund door infuusvloeistof

- Eiwitwaarden zijn laag, Na+ is normaal door zout in infuusvloeistof

Leg uit waarom een infuus invloed kan hebben en geef voorbeelden van mogelijke fouten die kunnen optreden.

Preanalyse: Verkeerd buistype (par. 16.2.4)

Het gebruik van het verkeerde buistype kan leiden tot verkeerde resultaten. Het is belangrijk om het juiste buistype te gebruiken voor de test die wordt uitgevoerd.

De meeste klinisch chemische testen worden uitgevoerd in serum of plasma. Hiervoor worden vaak als antistollingsmiddel Li-heparine of K2-EDTA gebruikt.

Lithium mag niet uit de heparine buis getest worden, de rest kan in principe allemaal. Kalium mag niet uit de EDTA buis getest worden. 

Leg uit waarom het juiste buistype belangrijk is en geef voorbeelden van mogelijke fouten die kunnen optreden.

Preanalyse: Invloed van transport en opslag (par. 16.2.5)

Fouten tijdens transport en opslag kunnen leiden tot verkeerde resultaten. Het is belangrijk om monsters op de juiste manier te transporteren en op te slaan.

Volbloed gaat meestal niet direct naar het lab. 

Testen in serum zijn vaak stabieler dan in volbloed. Bij instabiele testen moet het afgenomen bloed moet zo snel mogelijk naar het lab, of op ijs bewaard worden of binnen 2 uur gecentrifugeerd worden om serum of plasma te verkrijgen. 

Oorzaken van deze veranderingen in volbloedmonsters zijn:

1. stofwisseling van de bloedcellen (invloed op glucose)

2. stolling

3. eiwitten zijn instabiel  

Leg uit waarom transport en opslag belangrijk zijn en geef voorbeelden van mogelijke fouten die kunnen optreden.

Voorbeelden

Glucose: binnen 2 uur centrifugen + (wanneer mogelijk) lage transporttemperatuur

Kalium: nooit op ijs! vervoeren i.v.m. stoppen van de Na/K pomp bij koude temperaturen. 

Fosfaat: niet te lang bewaren --> organische fosfaten worden in de cel omgezet naar anorganische fosfaten en lekken uit de cel.

Urine: binnen een uur controleren --> 

           -  risico op bacteriegroei (met als gevolg vals positief nitriet, stijging pH, vals 

              negatief op ketonen en urobilinogeen)  

           - bloedcellen en cilinders kunnen kapot gaan. 

Preanalyse: Invloed van centrifugeren (par. 16.2.6)

Te kort centrifugeren kan leiden tot verkeerde resultaten. 

Plasma voor klinisch chemisch onderzoek moet vrij zijn van trombocyten en daarvoor wordt volbloed dat onstolbaar is gemaakt door heparine eerst 10 min. gecentrifugeerd.

Doe je dit tekort, bijv. i.v.m. een cito-onderzoek meer snelheid te maken, zullen er nog teveel trombocyten in het plasma zitten. 

Dit kan leiden tot een vals-verhoogde 

concentratie van fosfaat, LD en kalium.

Leg uit waarom centrifugeren belangrijk is en geef voorbeelden van mogelijke fouten die kunnen optreden.

Preanalyse: Invloed van homogeniseren na ontdooien (par. 16.2.7)

Bij onvoldoende mengen na ontdooien of bewaren in de koelkast ontstaat een concentratiegradiënt. Het meest geconcentreerde deel smelt als eerst en stroomt naar beneden langs de wand en het ijs. Daardoor is onderin de concentratie het hoogst en bovenin het laagst. 

Oplossing:

10x voorzichtig kantelen. 

Voorkom schuimvorming!

Leg uit waarom homogeniseren belangrijk is en geef voorbeelden van mogelijke fouten die kunnen optreden.

Wat is de reden om urine binnen 1 uur na afname te controleren?

1. Om de concentratie van nitriet te verlagen
2. Om de pH-waarde te verhogen
3. Risico op bacteriegroei en kapotte bloedcellen en cilinders
4. Om de concentratie van ketonen te verhogen

Wat is het risico van onvoldoende mengen na ontdooien of bewaren in de koelkast?

1. Concentratiegradiënt
2. Vorming van bloedklonters
3. Verlies van monster
4. Verhoogde temperatuur van monster

Wat is het gevolg van te kort centrifugeren?

1. Vals-verhoogde concentratie van fosfaat, LD en kalium
2. Geen invloed op de resultaten
3. Verhoogde concentratie van glucose
4. Vals-verlaagde concentratie van fosfaat, LD en kalium

Hoe lang mag er maximaal gestuwd worden bij bloedafname?

1. 1 minuut
2. 5 minuten
3. 2 minuten
4. 10 seconden

Analytische fase: Invloed van lipemisch serum (par. 16.3.1)

Lipemisch serum kan leiden tot verkeerde resultaten bij sommige tests. Het is belangrijk om te weten wanneer lipemisch serum invloed kan hebben en welke tests hier gevoelig voor zijn.

Door een verhoogd gehalte van triglyceriden ziet het plasma troebel. (cholesterol geeft geen troebele kleur)

Deze troebeling zorgt voor lichtverstrooiing bij fotometrische testen en een te hoge blanco. Zowel de chemie-analyser als de hematologie-analyser hebben hier last van. 

Ook elektroforetische- en chromatografische bepalingen hebben hier last van. 

Wat doe je eraan:

1. Ultracentrifugatie

2. Verwijderen van lipemisch plasma (bij hematologie bepalingen) --> lipemisch plasma wordt vervangen door eenzelfde hoeveelheid fysiologisch zout

Leg uit wat lipemisch serum is en waarom het invloed kan hebben op de test. Geef voorbeelden van tests die gevoelig zijn voor lipemisch serum.

Analytische fase: Invloed van icterisch serum (par. 16.3.2)

Ook icterisch serum kan leiden tot verkeerde resultaten bij sommige tests.

Door een grote hoeveelheid bilirubine kleurt het plasma/serum geel (xantochromie).

Door interferentie (storing) worden bepalingen verstoord:

1. spectrale interferentie: te hoge blanco --> bij bepalingen tussen 340-500 nm

2. chemische interferentie: bilirubine reageert met waterstofperoxide en zal enzymatische bepalingen met waterstofperoxide verstoren. Je krijgt dan vals verlaagde resultaten bij bijv. glucose, cholesterol, triglyceriden, urinezuur, en kreatinine.  

Ook reageert bilirubine (competitief) met de kleurstof die gebruikt wordt bij albumine bepalingen. 

Een icterie wordt aangetoond door te meten tussen de 450-570 nm. Een hoge extinctie betekend aanwezigheid van bilirubine. 

Voorkomen van bilirubine storing:

1. voor spectrale interferentie: uitvoeren van analytische procedures met een monsterblanco

2: voor chemische interferentie: door toevoegen van kaliumferrocyanide wordt reactie met waterstofperoxide voorkomen

Leg uit wat icterisch serum is en waarom het invloed kan hebben op de test. Geef voorbeelden van tests die gevoelig zijn voor icterisch serum.

Analytische fase: Invloed van hemolyse (par. 16.3.3)

Beschadiging van erytrocyten waardoor de hemoglobine uit de cel in het plasma terecht komt. Je krijgt dan hemolytisch bloed. 

Belangrijke oorzaken van hemolytisch bloed:

1. Patiënt: auto-antistoffen, infectie, bloedtransfusie, medicijnen, hartkleppen

2. Bloedafname: zeer dunne naald, stuwing, traumatische punctie, ondervulde buis (vacuüm), onjuist mengen, capillaire afname, prikken in hematoom. 

3. Monstertransport: schokken en trillen, te lang onderweg, te hoge temperatuur

Invloed van hemolyse op uitslagen: 

1. verhoging van kalium, ASAT, LD en foliumzuur

2. Hoge monsterblanco door absorberen van licht bij 415, 540 en 570 nm. 

3. reactie van vrijgekomen stoffen (eiwitten, enzymen, lipiden, koolhydraten) met reagens

4. hormoonafbraak door proteolytische enzymen uit de erytrocyten (PTH en ACTH)

Leg uit wat hemolyse is en waarom het invloed kan hebben op de test. Geef voorbeelden van tests die gevoelig zijn voor hemolyse.

Wat zijn de gevolgen van hemolyse op uitslagen?

1. Verlaging van kalium, ASAT, LD en foliumzuur
2. Geen effect
3. Verhoging van kalium, ASAT, LD en foliumzuur
4. Verkleuring van het plasma

Wat is het gevolg van icterisch serum op enzymatische bepalingen met waterstofperoxide?

1. Vals verlaagde resultaten
2. Vals verhoogde resultaten
3. Verandering van de kleur van het plasma
4. Geen effect

Wat is de oplossing om lipemisch serum te voorkomen bij hematologie bepalingen?

1. Geen oplossing nodig
2. Ultracentrifugatie
3. Vervangen van lipemisch plasma door fysiologisch zout
4. Toevoegen van extra lipiden

Analytische fase: Invloed van licht (par. 16.3.4)

Licht kan invloed hebben op sommige tests. Het is daarom belangrijk de monsters op de juiste manier te bewaren. 

Lichtgevoelige stoffen zijn: bilirubine, vitaminen, en porfyrines. Patiëntmonsters mogen daarom nooit langer dan 2 uur aan licht worden blootgesteld. 

Het bloedbuisje wordt daarom na afname omwikkeld met aluminiumfolie of verpakt in een donker zakje. 

Leg uit waarom licht invloed kan hebben op de test en geef voorbeelden van tests die gevoelig zijn voor licht.

Analytische fase: Factoren die invloed hebben op de kaliumuitslag (par. 16.3.6)

Verschillende factoren kunnen invloed hebben op de kaliumuitslag, zoals hemolyse, lipemie en icterus. 

Een vals-verhoogde kaliumuitslag kan komen door: 

-leukemie

-hemolyse

-buis te lang onderweg

-verkeerd bewaard (op ijs)

-gebalde vuist tijdens afname

-capillaire afname (bijv. bij kinderen)

-Gebruik van serum i.p.v. plasma (trombocytose)

Leg uit waarom de kaliumuitslag belangrijk is en geef voorbeelden van factoren die invloed kunnen hebben.

Analytische fase: Invloed van fibrinogeen, M-proteïnen en cryoglobuline (par. 16.3.7)

Fibrinogeen, M-proteïnen en cryoglobulinen hebben de neiging om makkelijk te binnen aan antistoffen die gebruikt worden in immuno-assays. Hierdoor kunnen zowel vals-verhoogde als vals-verlaagde resultaten optreden. 

Hoge concentraties M-proteïnen kunnen zorgen voor een verhoogde viscositeit (gelvorming) van het monster. Hierdoor wordt niet genoeg monster opgezogen en krijg je vals-verlaagde resultaten. 

Ook bij fibrinedraden die ontstaan door nastolling kan je vals-verlaagde resultaten krijgen. 

Cryoglobuline zorgt voor koude agglutinatie door bloedcellen. Dit is omkeerbaar. Door de temperatuur weer op te laten lopen, lossen de klontjes op. 

 

Leg uit wat fibrinogeen is en waarom het invloed kan hebben op de test. Geef voorbeelden van tests die gevoelig zijn voor fibrinogeen.

Analytische fase: Invloed van de matrix van een monster op de test (par. 16.3.8)

De matrix van een monster is soms aanzienlijk verschillend. Denk bijvoorbeeld aan pleuravocht, urine, serum. 

Dat betekend dat test A voor de matrix serum bijv. goed werkt, maar niet voor de matrix urine.

 

Leg uit wat de matrix van een monster is en waarom het invloed kan hebben op de test. Geef voorbeelden van tests die gevoelig zijn voor de matrix van een monster.

Analytische fase: Invloed van de specifiteit van de bepalingsmethode (par. 16.3.9)

Grofweg gezien zijn er drie typen bepalingen op een klinisch chemisch routinelab:

1. Enzymatische bepalingen                           Stof A --- enzym--> stof B (kleur)
2. Immunologische bepalingen                     Stof A + antistof ------> immuuncomplex
   
3. Bepalingen  met kleurstof                            Stof A + kleurstof -----> complex (kleur)

De eerste twee zijn heel specifiek. De derde minder. Dat betekent dat de kleurstof ook met andere stoffen kan reageren. Hierdoor krijg je vals-verhoogde resultaten. 

Soms kan het ook vals-verlaagd zijn als blijkt dat niet alle te meten stoffen even goed aan de kleurstof binden.  Bijv. bij totaal-eiwit bepaling. Dit komt doordat de aminozuursamenstelling van de eiwitten anders is. 

           

Leg uit wat de specifiteit van de bepalingsmethode is en waarom het invloed kan hebben op de test. Geef voorbeelden van tests die gevoelig zijn voor de specifiteit van de bepalingsmethode.

Wat zijn de 3 typen bepalingen op een klinisch chemisch routinelab?

1. Enzymatische, immunologische, bepalingen met kleurstof
2. Microscopische, macroscopische, ultrageluidsbepalingen
3. Bloedonderzoek, urineonderzoek, fecesonderzoek
4. Fysische, chemische, biologische bepalingen

Wat kan zorgen voor een verhoogde viscositeit van het monster?

1. Hoge concentraties fibrinogeen
2. Hoge concentraties cryoglobuline
3. Lage concentraties albumine
4. Hoge concentraties M-proteïnen

Welke factoren kunnen invloed hebben op de kaliumuitslag?

1. Roken, alcoholgebruik, overgewicht
2. Allergieën, astma, eczeem
3. Diabetes, hypertensie, hartfalen
4. Hemolyse, lipemie, icterus

Hoe lang mogen monsters waarbij lichtgevoelige stoffen gemeten moeten worden maximaal aan licht worden blootgesteld?

1. 4 uur
2. 1 uur
3. 2 uur
4. 3 uur

Wat zijn lichtgevoelige stoffen?

1. Bilirubine, vitaminen, porfyrines
2. Eiwitten, hormonen, enzymen
3. Glucose, cholesterol, triglyceriden
4. Water, zouten, mineralen

Door een misverstand is een buis met volbloed 12 uur bij kamertemperatuur op de afdeling blijven staan. Welk van de analyses zou je niet meer uitvoeren?
Albumine Fosfaat
Glucose Kalium
Kreatinine CK en/of ALAT

Schrijf 2 dingen op die je deze les hebt geleerd.

De leerlingen voeren hier drie dingen in die ze in deze les hebben geleerd. Hiermee geven ze aan wat hun eigen leerrendement van deze les is.