Antibiotica allergie

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Antibiotica allergie

Belang van goede registratie

Aanleiding

Twee casussen

1. Huidinfectie: uitbreiding onder flucloxacilline, allergie amoxicilline --> overleg MMB

2. Nieuwe opname: AMO allergie matig-ernstig voor flucloxacilline (HA dossier ook betalactam) en clindamycine

Tijd voor cijfers!

Hoeveel van de opgenomen patiënten heeft een geregistreerde penicilline allergie?

1. 5%
2. 10%
3. 15%
4. 20%

Hoeveel procent van deze groep blijkt niet allergisch te zijn?

1. 30%
2. 50%
3. 70%
4. 90%

Hoeveel patiënten zijn na 5 jaar over een penicilline allergie heen gegroeid?

1. 20%
2. 30%
3. 40%
4. 50%

Wat is het grootste nadeel van een (onjuiste) antibiotica allergie registratie?

1. Toename resistentie
2. Meer toxiciteit en complicaties
3. Hogere kosten
4. Minder effectief

Nog details toevoegen hierover voor eigen informatie zoals clostridium

Hogere kosten: duurder antibiotica, langere ziekenhuisopname, vaker heropnames

Nadelen onterechte registratie:  resistentie, minder effectieve therapie, meer toxiciteit van AB

Onderzoek: 23% vaker clostridium bij 2e keuze AB (penicilline allergie)

Bij minder dan 10% vd patiënten bij registratie kan allergie worden bevestigd met testen

Hoofdvragen

1) Is er een reële verdenking op een allergie?

2) Welk type allergie? En wat was de ernst?

3) Wat is de kans op opnieuw een allergische reactie bij re-expositie?

4) Wat is het risico op kruisovergevoeligheid met andere antibiotica?

Het gaat uiteindelijk om het maken van een inschatting op de kans op het opnieuw optreden van een allergische reactie na re-expositie. Bij het inschatten van dit risico zijn een aantal vragen essentieel:

Vraag 1: 1 vraag over wat ze vinden?

Vraag 2: 4 vragen met acuut-ernstig, acuut-niet ernstig, laat-ernstig, laat-niet-ernstig

Vraag 3:

Vraag 4: -

Anamnese

Soms noodzakelijk contact zoeken met andere instellingen?

Belangrijk om dit bij een eerste reactie dus ook goed te bedenken en noteren! Scheelt later werk!

Doel allergie anamnese: bepalen mechanisme (type), bepalen ernst, risico bij nieuwe blootstelling inschatten. Lastig: vaak lang geleden, verward met onderliggende infectie klachten. 

Typen allergische reactie

Gell en Coombs classificatie

Welk type reactie is: trombocytopenie?

1. Type I
2. Type II
3. Type III
4. Type IV

Welk type reactie is: maculopapuleus exantheem?

1. Type I
2. Type II
3. Type III
4. Type IV

Welk type reactie is: urticaria?

1. Type I
2. Type II
3. Type III
4. Type IV

Globaal overzicht

In principe kunnen bij een antibiotica-allergie alle type reacties voorkomen, maar type I (acute, IgE-gemedieerde reactie) en type IV (vertraagde, T-cel-gemedieerde reactie) komen het meest voor.

Bij een type I-allergie is de patiënt al eerder blootgesteld aan het antibioticum en is er sprake van sensibilisatie. Hierbij vindt blootstelling plaats aan het antigeen, waarna IgE-antilichamen worden geproduceerd die specifiek zijn voor het betreffende antigeen. Indien de patiënt opnieuw wordt blootgesteld aan het geneesmiddel treedt de allergische reactie op. De prevalentie van type I-reacties op penicilline schat men op 0,01 tot 0,3%.12 De ernstigste vorm van dit type allergie is anafylaxie. Het optreden van levensbedreigende anafylaxie bij gebruik van penicilline blijkt voor te komen bij 0,001 tot 0,05% van de algemene populatie.

Bij een type IV-allergie zien we het meest maculopapuleus exantheem zonder systemische verschijnselen, maar deze kan in zeldzame gevallen ook ernstiger verlopen

Globaal overzicht

Praktische indeling

	Acuut	Laat
Ernstig	Angio-oedeem facio-oraal, stridor, ernstige dyspnoe, hemodynamische instabiliteit, (nor)adrenaline behoefte, opname bewaakte afdeling	SJS, toxische epidermale necrolyse (TEN), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), ernstige hematologische afwijkingen; (TIN)
Niet Ernstig	Urticaria, rhinitis (afwezigheid criteria van ernstig)	Maculopapulair exantheem zonder orgaanbetrokkenheid

Late reactie

a. Niet-ernstig: o.a. maculopapulair exantheem zonder orgaanbetrokkenheid

b. Ernstig: o.a. SJS, toxische epidermale necrolyse (TEN), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), ernstige hematologische afwijkingen; bij tubulo-interstitiële nefritis (TIN)

Acute reactie

a. Niet-ernstig: o.a. urticaria, rhinitis (afwezigheid criteria van ernstig)

b. Ernstig: o.a. angio-oedeem facio-oraal, stridor, ernstige dyspnoe, hemodynamische instabiliteit, (nor)adrenaline behoefte, opname 

Kruisgevoeligheid

Bij betalactamantibiotica

Hoe vaak is er kruisgevoeligheid bij allergie op penicilline bij het toedienen van een cefalosporine?

1. 2-3%
2. 6-7%
3. 10-11%
4. 14-15%

Acute reacties door ontstaan reactieve penicilloyl-polylysine (PPL) bij penicilline: afbraak betalactamring. Dit gebeurd bij cefalosporines anders: minder immunogeen

Eerder dachten ze 10% maar gebasseerd op contaminatie bij productie, proces is verouderd en wordt niet meer gebruikt.

Kruisgevoeligheid

Bij betalactamantibiotica afhankelijk van soort reactie, ernst reactie en welk antibioticum (zijketen). Richtlijn heeft schema's.

Registratie

Welk antibioticum!

Type (acuut of laat)
Ernst
Jaar
Wanneer anamnese 

uitgevoerd

Ernstige bijwerkingen

Noteer de bevindingen en conclusie van de allergie anamnese in het dossier van de patiënt.

Maak ook een notitie in de allergie registratie. Vermeld hierbij ten minste de volgende gegevens: type (acuut of laat), ernst (niet-ernstig of ernstig) van de reactie en het jaar

waarin de reactie plaatsvond; geef ook duidelijk aan als het een bijwerking betrof!

Vermeld bij voorkeur ook de datum waarop de allergie anamnese is uitgevoerd, zodat de

notitie in het dossier ook later nog terug te vinden is.

Toepassing - Ouderen

• Oude registratie, niet meer te achterhalen
• Minder snel aanvullende allergietesten (ziekenhuis)
• Afweging

De kans op ernstige allergische reactie, moet afgewogen tegen de nadelen van het kiezen alternatief antimicrobieel middel (bijwerkingen, toxiciteit, effectiviteit, resistentie)

Terug naar de casus 1

Vrouw woonzaam op PG afdeling, behandeling middels flucloxacilline. Plan: switch naar augmentin

Medimo: huidreactie op amoxicilline (paar jaar geleden)

Kan augmentin veilig gegeven worden?

1. Ja
2. Nee

Terug naar de casus 1

Overleg MMB: gezien 

flucloxacilline veilig 

gegeven, kan 

augmentin ook veilig 

gegeven worden 

Terug naar de casus 2

Man van 90 jaar. Matig-ernstige allergie in AMO en brieven.

Anamnese: niet lekker geworden, weet het niet precies meer

Doktersassistent gesproken: 

2021: hevige maagklachten na 1 gift clindamycine

2022: na flucloxacilline veel last van maagzuur

Wat denken jullie?

- Clindamycine 2021: hevige maagklachten na 1e gift

- Flucloxacilline 2022: veel last van maagzuur nadien

Wat voor reactie is dit?

1. Bijwerking
2. Passend bij ziekte
3. Intermediate allergie
4. Delayed allergie

alsnog spannend om te verwijderen, daarvoor misschien ook overleg nodig gezien heftigheid

vooral maagdarmklachten lastig (zeker als acuut). zeker omdat in combinatie deze klachten wel echt acute reactie kunnen zijn (engels schema richtlijn)

Take home message

Anamnese belangrijk, investeer hierin op rustig moment

Goede registratie

Communiceer met andere hulpverleners

Bij twijfel pak de richtlijn erbij

Overweeg verwijzing voor allergie testen

Overweeg verwijzing allergie testen

- Kosten

- Afhankelijk levensverwachting

Bronnen

- E-learning Antibiotica allergie - Boerhaave Nascholing

- https://rijngelder.adult.nl.antibiotica.app/nl/node/501402
- https://www.ntvg.nl/artikelen/geregistreerde-antibiotica-allergie-vaak-onterecht

- www.amrhollandwest.nl/kennis/juist-gebruik-van-antibiotica/antibiotica-allergie

Zijn er nog vragen?

1. Ja
2. Nee