Anemie

• Geneeskunde
• Beroepsopleiding

Anemie

FTO Anemie

Aimee Vrijdag

Roel Robeers

Leerdoelen FTO anemie

• Interactief herhalen pathofysiologie 
• Interpretatie labresultaten
• Revisie behandeling

Hoeveel procent van de mensen >85 jaar heeft een anemie?

1. 10%
2. 15%
3. 20%
4. 30%

Symptomen anemie

Symptomen anemie

• Moe en zwak gevoel
• Dyspnoe d'effort
• Duizeligheid
• Syncope
• Zweten
• Palpitaties
• Hoofdpijn
• Oorsuizen
• Bleekheid
• Toegenomen AP klachten

Anemie

Leeftijd >85 jaar ouder

• Mannen 26%
  
• Vrouwen 20 %

Referentiewaarden Hb voor volwassenen:

• Mannen: 8,5-11 mmol/l
  
• Vrouwen: 7,5-10 mmol/l

Verhoogde mortaliteit

• Vallen
  
• Spierzwakte
  
• Duizeligheid
  
• Daling cognitie

Volume

• Microcytair
• Normocytair 
• Macrocytair

Pathofysiologie

• Verminderde aanmaak
• Verhoogde afbraak
• Verhoogd verlies

Microcytaire anemie

Normocytaire anemie

Macrocytaire anemie

Anemie der chronische ziekte

Ijzerdefficientie

Hemoglobinopathie

chronische nierziekte

Hemolytisch

Vitamine B12/foliumzuur

Alcoholmisbruik/lachgas

Grote bloeding

Melena

Hypothyeroidie

Beenmergziekte

Gestoorde aanmaak

Verhoogde afbraak

Verhoogd verlies

Tekort aan bouwstoffen (vit b12, ijzer, foliumzuur)

Tekort aan epo

ijzergebruikstoornis (chronische ziekte, maligniteit)

toxisch/medicamenteus

Beenmergafwijking

Auto immuun ziekte

Non auto-immuun (enzymafwijkingen, infecties, Hb pathie)

Grote bloeding

Melena

Ferriprieve anemie

• Komt ongeveer 20% van de gevallen voor

2 vormen van ijzer

• Fe2+ in dierlijke producten
• Fe3+ in plantaardige producten --> zuur milieu

Opslag:

1. In mucosacel
2. Via ferroportine (vanuit mucosacel naar bloedbaan) 
3. Vanuit bloedbaan via transferrine naar ferritine

Hepcidine

1. Hormoon dat bind aan ferroportine en deze afbreekt
2. Ferroportine bevind zich ook in macrofagen --> belangrijk voor hemolyse

Oorzaken 

Verminderde opname

• Deficient dieet
• Zuurremming (PPI)
• Gastritis
• NSAIDs
• Coeliakie
• Bariatrische chirurgie

Verlies

• Gastro-intestinaal (scopie dus aangewezen)

Wanneer is het transferrine hoog?

1. Bij ijzertekort
2. Bij chronische ziekte

Anemie der chronische ziekte

Chronische ziekten

• Ontstekingen
• infecties
• Maligniteit
• Hartfalen
• COPD
• Reumatoide artritis

Veel energie in inflammatie, oorzaken anemie:

• Functioneel ijzertekort (hepcidine is een acute fase eiwit)
• EPO tekort, oorzaak onbekend
• Verkorte levensduur erytrocyen

Diagnostiek ferriprieve anemie

1. Vaststelling microcytaire anemie (of normocytair)
2. Ferritine: Indien laag normaal: (<100 microg/l) aangetoond (Let op bij ontsteking!)
3. Indien ferritine 100-200: transferrine  
4. Indien transferrine niet evident verhoogd, transferrinesaturatie
5. Indien transferrinesaturatie <20, mogelijk ferriprieve verklaring

Ijzer is een losse waarde en heeft geen toegevoegde waarde bij diagnostiek

Ferritine >200 altijd uitgesloten

Indien 

Vitamine B12

Vooral dierlijk eiwit door bacterien aanwezig in darm ( dd 2-5microgram/dag)

Grote voorraad aanwezig in lever (2-5mg)

Hoofdoorzaak: Verminderde opname

• Gastritis (of andere GI ziekte)
• PPI
• Metformine

Onvoldoende intake:

• Vegetarisch dieet
• Alcohol

Verhoogd verbruik

• Lachgas

Voeding met B12

Splitsing van B12 van eiwit

Productie Intrinsic factor

Binding B12 aan intrinsic factor

Binding aan specifieke receptor, waarna via endocytose opname in de bloedbaan

Diagnostiek vitamine B12

1. Macrocytaire anemie
2. Vitamine B12 <125 pmol/L)
3. Indien vitamine B12 125-250 pmol/L, bepaal methylmalonzuur 
4. Verhoogd = B12 tekort!

Foliumzuurdeficientie

Vooral in groene groenten en volkorenproducten, zuivel en vlees

Opname

• Proximale deel jejunum via passief transport
• Zeer beperkte opslag

Functies:

• Bevorederen stikstofoxide in hersenen
• Co-enzym voor synthese serotonine en catecholamine
• DNA synthese

Tekort manifesteerd zich binnen enkele weken

Oorzaken 

Verminderde inname

• Onvoldoende gevarieerd dieet
• Alcoholisme

Verminderde opname

• Anti-epileptica
• Coeliake
• Ziekte van Crohn
• Parasitaire infecties

Diagnostiek

1. Macrocytaire anemie
2. Gezien hoog verbruik, bepaal homocysteïne (<12mmol/l)

Foliumzuur is nodig voor de vorming van 5-methyl thf. 

vit b12 zet in gelijke stap homocysteine en 5-methyl thf om in een ander product (thf). Vit b12 dient dus wel goed te zijn om zeker te zijn dat deze stap voldoende kan plaatsvinden.

Zonder voldoende foliumzuur kan homocysteine dus ook niet omgezet worden en zal deze waarde dus ook verhoogd zijn. 

Aanvullende diagnostiek

Reticulocyten

• Onrijpe erytrociet
• Mate voor beenmergrespons (denk aan EPO!)

Lactaatdehydrogenase (LDH)

• Enzym dat voorkomt in organen en rode bloedcellen
• Indicatie voor weefselschade (dus ook hemolytische anemie)

Haptoglobine

• Transporteiwit voor hemoglobine
• Laag waarde is indicatie voor hemolyse

Vanaf welke eGFR waarde kan renale anemie voorkomen?

1. <15
2. <20
3. <30
4. <45

Renale Anemie

Kan voorkomen vanaf eGFr <45

Multifactorieel bepaald

• Verhoogde inflammatieparametes bij CNI (hepcidine + onderdrukking enzymen)
• EPO is hypoxy geinduceerd: bij CNI past de nier zich aan

Take home message

- Ferripreive anemie

• 1e keus ferritine prikken
• Denk ook aan chronische ziekte!

- Twijfel vitamine B12: MMA prikken
- Twijfel foliumzuur: Homocysteine prikken

- Hemolyse: haptoglobine en/of LDH

- Beenmerg/EPO: Reticulocyten voor beenmergrespons

Bronnen

• Nederlands Huisartsen Genootschap (2014) Anemie, geraadpleetgd op 15-12-2023, https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie
• Cueva K, Ijzerabsorptie mechanismen, de rol van hepcidine en waarom alternerende dosering, 11-10-2022, geraadpleegd op 15-12-223, https://biodami.com/nl-nl/blogs/learn/iron-absorption-deficiency-and-mechanisms-and-innovative-dosing
• CME, Online nascholingsinstituut voor de gezondheidszorg, Anemie bij ouderen, geraadpleegd op 15-12-2023
• Hamza E, Metzinger L, Metzinger-Le Meuth V. Uremic Toxins Affect Erythropoiesis during the Course of Chronic Kidney Disease: A Review. Cells. 2020; 9(9):2039. https://doi.org/10.3390/cells9092039
• Lindemann, the role of the gut in Vitamine Bqw and iron deficiency (and what to do about it), 09-2022, geraadpleegd op 15-12-2023, https://bellalindemann.com/blog/causes-of-vitamin-b12-and-iron-deficiency
• Otsu, Y., Ae, R. & Kuwabara, M. Folate and cardiovascular disease. Hypertens Res 46, 1816–1818 (2023). https://doi.org/10.1038/s41440-023-01307-w
• Phillips J, Henderson AC. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2018;98(6):354-361.