Screeningslijsten

Anticiperen op verpleegproblemen

Maartje en Devina 

Bloeddruk-> tensie-> RR -> 120/80 mmHg

Hartslag->pols->P-> 60-100 bpm

Temperatuur->T-> 36,5-37,5 °C

Saturatie->Sat -> ≥95-100%

Ademhaling->AH-> 12-14 pm

Bewustzijn-> Glasgow Coma Scale -> GCS/EMV

Apneu

Dyspneu

Hyperventilatie

Gasping

Overademhaling

afwezigheid van ademhaling

benauwdheid

komt voor bij stervenden/ na ademhalings- stilstand

Wat is een tachycardie?

Hypertensie is een....?

1. Onregelmatige bloeddruk
2. Lage bloeddruk
3. Hoge bloeddruk

Als een patiënt een
hoge temperatuur heeft
zal de pols dan stijgen of dalen?

1. Stijgen
2. Dalen

Intra-aurale of tympanische meting

Oraal

Axillair

Rectaal

Afnemen EMV score

EMV= Eyes Movement Verbal score

Als verpleegkundige controleer je het bewustzijn bij een zorgvrager, die niet of onvoldoende reageert op normaal aanspreken of aanraken. Dit doe je ook als het bewustzijn bij een zorgvrager duidelijk gestoord is, zoals bij een neurologisch aandoening of een hoofdtrauma.

De EMV score  is een eenduidige scorelijst om het bewustzijnsniveau te bepalen. Deze score is universeel en wordt wereldwijd afgenomen.

Bewustzijn: de mate waarin iemand kan reageren op prikkels uit de omgeving. Vitale parameter “bewustzijn” zegt iets over het functioneren van de hersenen.

(Slaap = verminderd bewustzijn)

Stoornissen in het bewustzijn kunnen het leven bedreigen, vooral omdat ook de vitale lichaamsfuncties circulatie en ademhaling ernstig bedreigd kunnen worden (of zijn). Wanneer een cliënt plotseling buiten bewustzijn raakt, dient eerst het bewustzijn snel en adequaat gecontroleerd te worden. Veranderingen in de EMV dienen direct te worden gemeld bij de arts. Als er een acute verandering in het bewustzijn optreedt, kan het zijn dat de arts een CT-scan wil laten maken. Ook kan een cliënt medicatie toegediend krijgen die de zwelling in de hersenen doet afnemen

Verminderd bewustzijn door:

Hersenletsel na ongeluk- herseninfarct/-bloeding

Zuurstof tekort. Problemen met de ademhaling, geeft een langdurig gebrek aan zuurstof in de hersenen

Hartinfarct; circulatie is niet adequaat, hierdoor problemen met de zuurstofvoorziening in de hersenen

Medicatie-intoxicatie

Hypo- / hyperglykemie

Koorts (hyperthermie)

Delier en epileptisch insult

Pupil controle

Pupillen controleer je op:

• Vorm
  
• Diameter
  
• Lichtreactie van beide pupillen
  
• Symmetrie
  
• Oogbewegingen
  

Naast het afnemen van de EMV, is het beoordelen van de pupillen ook een belangrijke informatiebron over de toestand van de cliënt.

Bij neurologische aandoeningen is het van groot belang om beide pupillen te controleren. Bij een verhoging van de intracraniële druk kunnen namelijk pupilveranderingen optreden.

De pupillen controleer je op:

Vorm. Normaal rond. Niet rond, dan doorgeven aan arts

diameter (afzonderlijk en in relatie tot elkaar): bij veschillen in mm meteen doorgeven aan arts = ernstig

lichtreactie van beide pupillen,

Symmetrie

oogbewegingen.

Pupil wordt kleiner als er licht in schijnt.

Meten is weten! Hoe meet je pijn?

• VAS score (Visuele Analoge Schaal) 
• NRS score (Numeric Rating Scale)
• REPOS score (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale)
• Pijn dagboek bijhouden
• Pijnanamnese afnemen

VAS: visueel analoge schaal

DOS

Gebruik de Delerium Observatie Screening SchaaL (DOSS) om op een systematische wijze vroegtijdige de symptomen van het delier te observeren en registreren.

Praktijk opdracht 

Groepjes van 3: 

1. rol van verpleegkundige
2. rol van patiënt
3. rol van observator