Systematisch gegevens verzamelen

• Vpk
• MBO
• Studiejaar 3,4

Systematisch gegevens verzamelen

Leerdoel

Je kunt uitleggen wat het doel is van systematisch gegevens verzamelen binnen het verpleegkundig proces.

Systematisch gegevens verzamelen

Om zorg op maat te geven volg je het verpleegkundig .......... 

Dit ................. proces begint met de diagnostische fase, waarin je eerst alle gegevens verzamelt die nodig zijn om de zorgbehoefte zo concreet en compleet mogelijk te kunnen formuleren. Het verzamelen van gegevens wordt in de gezondheidszorg .......................genoemd.

Verpleegkundige modellen

 is een schematische voorstelling van de verpleegkundige werkelijkheid. Het is een hulpmiddel om zorg in woorden uit te drukken, gegevens te verzamelen, interventies te bepalen en te evalueren.

Dorothea Orem 

1914-2007

zelfzorgbehoeften

"De taak van de verpleegkundige is  om de zorgvrager te ondersteunen bij het oplossen van zelfzorgtekorten."

Kennis!

"Als verpleegkundige moet je verantwoording kunnen afleggen over je handelen.

Virginia Henderson

1897-1996

behoeftemodel 

‘De unieke functie van de verpleegkundige is het individu (ziek of gezond) bij te staan bij het verrichten van alle activiteiten die bijdragen tot gezondheid of herstel (of hem te helpen vredig te sterven wanneer geen herstel mogelijk is) en die dit individu zonder hulp zou verrichten als hij daartoe zelf de nodige kracht, wilskracht of kennis bezat. De verpleging moet dit op zo’n manier doen dat degene die geholpen wordt zo snel mogelijk weer onafhankelijk wordt.’

Callista Roy

1939

Uitkomstmodel

Om te kunnen reageren op stimuli (prikkels) uit de buitenwereld én uit zichzelf heeft ieder mens vier adaptatiewijzen. Roy noemt het reageren copinggedrag. Als een mens niet effectief reageert (ineffectief copinggedrag vertoont), is verpleegkundige zorg nodig.

Wie zien we hier?

Bedenk een voorbeeld
van classificatiesysteem.

Verpleegkundige denken/redeneren

Is altijd systematisch!

Op de delfde manier denken en tot dezelfde besluit komen.

Daarom is belangrijk om dezelfde kennis te beheersen = dezelfde interpretatie 

 

Het verzamelen van gegevens is de basis en belangrijkste stap

• vaststellen van de individuele gezondheidsgeschiedenis samen met de zorgvrager
• lichamelijk onderzoek
• rapportagegegevens inzien
• relevante literatuur gebruiken
• overleg met naasten/wettelijke vertegenwoordiger
• overleg met collega’s en andere disciplines
• zo nodig de gegevens bijwerken
• onderbouwen van de gegevens met argumenten

Gestandaardiseerde werken 

• Gegevens verzamelen: Gordon, SBARR, Omaha, NRS, SNAQ, etc
• Diagnosestellen: PES
• Doelenformulieren:  SMART, NOC(Nursing Outcomes Classification}
• Interventie/actie plannen:    PICO, NIC
• Uitvoeren
• Evalueren/bijstellen

Voorbeeld

Mw kukulalatado, 55 jaar opgenomen op de CCU afd, vanwege exacerbatie bij COPD gold III en hartvallen. 

De VPK voert anamnese gespreek samen met de dochter volgens Gordon.

Bij patroon 2 verteld mw dat haar eetlust is wat verminderd, maar de dochter beweert dat mw nauwelijks eet.

Hoe kom je tot een objectieve conclusie van de voedingspatroon van mw? 

.....

vervolgens zegt mw dat ze last heeft van obstipatie en buikpijn.

Haar dochter vertelt dat mw soms draaierig, wankel op de been en minder drinkt. 

 wat kan de vpk doen?

...

Bij 4 Activiteiten : Mw heeft geen energie, is te benauwd en heeft bij inademen veel pijn om zelfstadig ADL uit te voeren laat staan leuke dingen. 

De VPK doet een NRS meeting. 

Bij 10 : stressverwerking, de mantelzorg geeft aan dat mw vaak boos is vanwege haar gezondheidssituatie en heeft zich in haar zelf terug gekeerd en wou geen hulp van de mantel zorg..

vitale functies

lichamelijke onderzoek

klinische blik

lab waarde

medicatie gebruik 

Benauwdheid 

zelfzorg te kort

obstipatie 

valgevaar

ondervoeding/ dehydratie 

Diagnose 

PES voorbeelden

P: Verminderde eetlust

E: Benauwd 

S: BMI 22, vermoeid, slechte eetlust

P: Zelfzorg te kort

E: verstoorde coping bij COPD III 

S: boos, benauwd, zelfverwaarlozing

Doelstelling

Mw kukulalatado heeft binnen 10 dagen een BMI boven 28.

Interventie 

Bij deze stap komt het klinisch redenering tot uiting! 

interventie gaan over besluit vorming.

Welke verband leg je tussen je kennis en de verzamelde gegevens!

Gegevens 

Diagnose: COPD III, hartfalen

Anamnese: patronen 2, 4 en 10 

Medicatie: Diuretica 

Vitale functies: 102/60, HF, 70,  sat 94%, TEMP 37, AF 22

SNAQ 22, NRS 6, vochtbalans 800ml/24 

Lab: normale cardiaal markers, Creat: 190m verder gb.

Interventies

Benauwdheid: o2 toedienen, bed hoofd eind hoog

zelfzorg te kort: m.w. inschakelen

 obstipatie/ondervoeding/ dehydratie: toedienen van vocht (iv), tijdelijk stoppen van diuretica dagelijkse wandelen.

valgevaar:....mogelijk opgelost door de interventies van 1,2en3

stappen 5 en 6 worden ook door systematische wijze gerapporteerd, en geëvalueerd 

Even verder oefenen met dhr. Man