Polyfarmacie december 2020

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 2

POLYFARMACIE

December 2020

• STRIP
• Farmacokinetiek bij ouderen 
• Casus en dilemma's

Hoeveel procent van de ziekenhuisopnames ontstaan door bijwerkingen?

1. 1-2%
2. 5%
3. >10%

Hoeveel daarvan is vermijdbaar?

1. Kwart
2. 1/3
3. Helft

Welke medicatie zorgt voor opnames?

Trombocytenaggregatieremmers

Cumarinen

NSAID's

Psychofarmaca

Bloedglucoseverlagende middelen

Corticosteroïden

Wat is de top 3 van opnameredenen?

1. Duizeligheid/collaps/hypotensie

2. Fractuur

3. Bloedingen

Causaliteit bijwerkingen

Welke vormen van onderbehandeling komen vaak voor?

Geen laxantia bij opiaten 62%

Geen betablokker na AMI 60%

Geen ACE bij hartfalen 47%

Geen antistolling bij AF 42%

Geen therapie bij osteoporose 29%

Geen statine bij hypercholesterolemie 23%

Geen maagbescherming bij NSAID 21%

Motiliteit slokdarm neemt ....
Zuursecretie maag neemt ....
Motiliteit maag neemt ....

1. toe-toe-toe
2. af-af-af
3. toe-af-toe
4. af-toe-af

Lichaamswater neemt ....
Vetgehalte neemt ....

1. toe-toe
2. toe-af
3. af-toe
4. af-af

Verdelingsvolume lipofiele stoffen wordt groter --> cumulatie (bijv. diazepam)

Verdelingsvolume hydrofiele stoffen wordt kleiner --> t1/2 korter

De levergrootte en de leverperfusie nemen af.

1. Juist
2. Onjuist

Wat gebeurt er met de halfwaardetijd bij renaal geklaarde middelen?

1. Neemt toe
2. Neemt af

Dilemma's bij STRIP

Bonuscasuïstiek- Onbehandelbaar

Een alleenwonende 82 jarige man, heeft een essentiële hypertensie die moeilijk te behandelen is (160 - 180 mm Hg systolisch). Je ziet in het HIS dat hij vaak ‘te laat’ herhaalrecepten aanvraagt. De afgelopen 15 maanden heeft de apotheek voor 270 dagen medicatie afgeleverd.

Huidige medicatie:

- hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg

- lisinopril 2 dd 10 mg

- metoprolol 2 dd 100 mg (ZOC)

- amlodipine 2 dd 5 mg

- valsartan 2 dd 80 mg

Zijn nierfunctie is recent gecontroleerd: MDRD 42 ml/min

Wat is een mogelijke oorzaak voor de onbehandelbare hypertensie?
Hebben jullie suggesties voor een oplossing?

• Therapietrouw
• Het verminderen van het aantal doseringen of aantal tabletten blijkt effectief. Doseer liever 1 of 2 keer per dag dan 3 of meer keer. 
• Combinatiepreparaten kunnen ook een uitkomst bieden. Hoe simpeler hoe beter.
• Cognitie?

Mogelijk kunnen voor hem technische hulpmiddelen een uitkomst zijn.(medicatie op rol, SMS-reminders, piepende pillendoos, enz) Een thuisbezoek (door POH of een apotheekmedewerker) kan ook aanvullende informatie geven. Wees wel alert op een lage bloeddruk en op vallen. 

Zijn huidige medicatie kan wel versimpeld worden door slechts 1 keer per dag te doseren en combinatiepreparaten te gebruiken.

Obstipatie

Een 78-jarige vrouw vraagt de assistente telefonisch om een recept voor haar obstipatieklachten die onvoldoende reageren op vezelrijk dieet en de lactulose die ze al een maand gebruikt. De assistente vraagt zich af of ze dit kan doen als ze de overige medicatie van de patiënte op het scherm ziet. Ze vraagt je advies. Patiënte gebruikt de volgende medicijnen chronisch:

- furosemide tab 40 mg 1 dd i.v.m. enig statisch oedeem;

- verapamil tab mga 240 mg 1 dd i.v.m. een essentiële hypertensie;

- lactulose siroop 30 ml 1 dd.

Waar komt die obstipatie vandaan?

• Verapamil is een aselectieve calciumantagonist die niet enkel op het hart werkt maar ook het gladde spierweefsel van bloedvaten en darmen relaxeert.
• Geen eerste keus bij hypertensie. Ook zou het verantwoordelijk kunnen zijn voor het geringe oedeem van patiënte. 
• Vervang dit middel bijvoorbeeld door hydrochloorthiazide tab 12.5 mg 1 dd 1 of indien u toch een calciumantagonist wilt geven, geef dan een voldoende vaatselectieve calciumantagonist uit de dihydropyridinegroep, die deze bijwerking minder heeft, bijvoorbeeld amlodipine tab 5 mg 1 dd 1 of felodipine 5 mg 1 dd 1.
• Furosemide kan bij chronisch gebruik tot dehydratie en dus tot obstipatie leiden; statisch oedeem is geen goede indicatie hiervoor, het middel kan dus gestopt worden. Het lijkt raadzaam de lactulose nog even voort te zetten en het effect af te wachten van het stoppen van de verapamil. Zo nodig kan nog een darmprikkelend laxans zoals bisacodyl 5 mg 1 dd 1 toe-gevoegd worden of macrogol en elektrolyten. Vezels zijn hier slechts geschikt indien patiënte voldoende drinkt.

Anemie

Een 71-jarige vrouw consulteert je vanwege malaiseklachten. De voorgeschiedenis vermeldt:

- gonartrose sinds vijf jaar, waarvoor diclofenac tab 50 mg 3 dd 1;

- decompensatio cordis, waarvoor furosemide tab 40 mg 1 dd 1;

- status na myocardinfarct, waarvoor acetylsalicylzuur tab 80 mg 1 dd 1;

- recidiverende vage maagklachten, goed reagerend op Gaviscon® wat de patient op eigen initiatief gebruikt bij klachten.

Bij onderzoek vind je behalve bleke conjunctivae geen afwijkingen. 

Hb: 5.4 mmol/l.

Welke oorzaak van deze anemie wil je als eerst uitsluiten?
Hoe kun je dit probleem in de toekomst voorkomen?

De combinatie vage maagklachten, goed reagerend op antagel, anemie en  diclofenac en acetylsalicylzuur doet sterk denken aan gastro-intestinaal bloedverlies ten gevolge van een NSAID-ulcus, zeker gezien de leeftijd. 

• Gastroscopie zal dit moeten bevestigen of uitsluiten. Als er inderdaad sprake is van bloedverlies moeten diclofenac en acetylsalicylzuur gestopt worden.
• pijnstilling: paracetamol 3/4 dd 1 gram. Een eventueel aanwezig ulcus zou genezen kunnen worden met een protonpompremmer.

Mogelijk is door het stoppen van de diclofenac de kans op gastro-intestinaal bloedverlies al sterk verkleind. Als er sprake is van een gastro-intestinale bloeding dan is een protonpomp-remmer geïndiceerd in combinatie met acetylsalicylzuur als tablet of carbasalaatcalcium in poedervorm.

Bronvermelding

• Kuijpers MA et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol 2008;65:130-3.
• Eindrapport Vervolgonderzoek medicatieveiligheid 2017
• Module Medicatiebeoordeling, onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen
• Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START)/ Screening Tool of Older Peoples’ Prescriptions (STOPP)
• Farmacotherapeutisch Kompas (geraadpleegd augustus 2020)