lesonderwerp 8 studenten

Les programma

• Terugblik naar lesonderwerp 7
• Begeleidings- en verzorgingsaandachtspunten van belang zijn in de (pre) terminale en stervensfase
  
• Verstoorde stervensfase welke factoren zijn hierop van invloed.
• Zorg en richtlijnen na overlijden
• Wat na overlijden regelen
• Rouwproces bij nabestaanden
  
• Rouwreacties en de vormen van gecompliceerde rouw
  
• Verliesverwerking binnen het team hoe kun je  dit vorm geven?

create.kahoot.it

Zorg en begeleiding aan de zorgvrager in de (pre)terminale en de stervensfase en na het overlijden

Begeleidings- en Verzorgingsaandachtspunten in de (pre)terminale en stervensfase

Drie fasen in de terminale periode:

• Pre terminale fase
  
• Terminale fase
  
• Stervensfase
  

De terminale fase

• De terminale fase is de laatste levensfase. Een tijd die door de meeste mensen heel intensief beleefd wordt. De zorg en begeleiding in die periode heet terminale zorg, deze zorg richt zich op een goede afronding van het leven
  
• Terminale zorg is het laatste deel (vaak de laatste 3 maanden) van de palliatieve zorg
  

Begeleiding in de terminale fase

De essentie is er zijn voor de ander! Dus: actief luisteren!

De 8 handvaten van Rinske Boomstra

  

de 8 handvaten van Rinske Boomstra

1.  Onderzoek hoe jij zelf omgaat met verlies
2. Onderzoek de fases in verlies
3. Observeer gedrag
4. Gebruik dagelijkse situaties
5. Roep de hulp in van een geestelijk verzorger
6. Vraag naar behoeften voor de toekomst
7. Gebruik richtlijnen
8. Ga in gesprek met collega’s

Functie van de verzorgende/verpleegkundige

• Spilfunctie
  
• Zorg afstemmen op de levensfase
  
• Letten op de beleving van de zorgvrager
  

Levensvragen

Veel mensen die ziek zijn gaan zichzelf vragen stellen. 

Levensvragen als deze worden ook wel zinvragen of existentiële vragen genoemd. 

 Soms worden ze letterlijk in de vorm van vragen gesteld, soms blijkt uit verhalen of kleine opmerkingen dat mensen zoeken naar betekenis en zin. Hoe ga je hiermee om? Wat kun je zelf doen en wanneer is het verstandig om collega's van andere disciplines erbij te roepen?

Existentiële crisis diagnostiek

Signalen van de patiënt en de omgeving

• De patiënt maakt er zelf melding van. Hij zal het niet benoemen als existentiële crisis maar uitdrukkingen gebruiken als 'ik zie het niet meer zitten', 'wat heeft mijn leven nog voor zin', 'ik zit in een zwart gat'.
  
• Veranderingen in het vertrouwde gedrag van de patiënt. Dit is het geval als de patiënt een sombere, depressieve stemming heeft, moeilijk te motiveren is om iets te ondernemen of geen plannen meer maakt, ook niet op korte termijn.
  
• Als de patiënt chronisch een slecht humeur heeft en alsmaar moppert en boos is, kan dit ook een aanwijzing zijn voor een existentiële crisis.
  
• De patiënt somatiseert heel sterk. Existentiële problematiek komt vaak tot uiting in lichamelijke klachten of gedragingen. In het algemeen komt dit somatiseren vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Het somatiseren komt ook bij sommige andere culturen veel voor.
  
• De patiënt isoleert zich. De patiënt geeft aan dood te willen op een wijze die neigt naar wanhoop. Deze wanhoop onderscheidt zich van situaties waarin een patiënt zegt klaar te zijn met leven en neigt naar acceptatie.
  
• De naaste omgeving van de patiënt maakt er melding van dat de patiënt moedeloos is of dat zij niet weten wat er met hem aan de hand is
  

Het stervensproces

Het stervensproces is het proces van het sterven totdat de dood intreedt

Dit proces kan langzaam of snel verlopen en er kan sprake zijn van een bewuste beleving of een diep coma

10 oorzaken van onrust bij terminale zorgvrager:

• pijn
  
• jeuk
  
• angst
• orgaanfunctiestoornissen (obstipatie urineretentie)
• intoxicatie (opiaten antipsychotica)

• onttrekking (van bv alcohol nicotine)
• infectie (koorts)
• metabole stoornis (stofwisseling)
• endocriene stoornis (hormonaal)
• neurologische stoornis 

Tekenen van het naderende einde, markering van de stervensfase

• Niet of nauwelijks meer eten en drinken
  
• Ernstige vermoeidheid en verzwakking leidend tot volledige bedlegerigheid (Karnofsky Performance Status ≤ 30)
• Verminderde urineproductie
  
• Nauwelijks reflexen, niet meer bewegen
  
• De huid voelt klam en koud, de handen, voeten en de neus worden koud
  
• Hartslag wordt zwakker, pols snel en zwakker
  
• Pupillen verwijden zich door zuurstofgebrek
  
• Bloeddruk daalt, temperatuur stijgt, soms terminale koorts, wat zichtbaar is aan een verhevigde transpiratie
  

Tekenen van het naderende einde, markering van de stervensfase

• Verminderd bewustzijn, vaak tot volledig verlies van bewustzijn enkele uren voor het overlijden
  
• De slikreflex verdwijnt langzaam
  
• Algehele spierverzwakking, stervende laat urine en ontlasting  gaan en zakt weg in de kussens
  
• Toenemende desoriëntatie, soms gepaard gaand met hallucinaties en terminale onrust 

Tekenen van het naderende einde, markering van de stervensfase

• Een rochelende, reutelende ademhaling door slijmophoping in de luchtpijp en bronchiën
  
• Cheyne Stokes-ademhaling
  
• Het doodsmasker (facies Hippocratica) wordt gevormd door karakteristieke gelaatstrekken, een spitse neus en kin, ingevallen slapen, een vaalgrauwe of bleke teint.
  
• Koude extremiteiten, Circulatievlekken op de ledematen als gevolg van een slechte bloedcirculatie, onder andere merkbaar aan het nagelbed dat zich niet meer 'vult' met bloed

Circulatievlekken

Karnofsky  Scorelijst voor mensen met kanker om aan te geven hoe patiënt functioneert.

Tips bij aankomend overlijden

• Lang niet iedereen vindt fysiek contact in de laatste uren dus prettig. Bovendien heeft elke stervende een verlangen om 'naar binnen te keren' naarmate het stervensproces vordert.
• Zorg dat het niet te vol is in de kamer. Een rustige kamer geeft ook de stervende rust. Hoogleraar geriatrie Olde Rikkert: "Doorgaans willen mensen in zo’n situatie niet te veel prikkels, die kunnen ook tot angst of onzekerheid leiden, dus doseer ze."
  
• Zelfs als iemand al niet meer bij kennis is, werken de zintuigen vaak nog door. Voorkom dus herrie, zoals felle discussies of luide muziek.
  
• Dat geldt ook voor geuren: sommige bloemen bij het bed kunnen er prachtig uitzien voor de naasten, maar onprettig sterk ruiken voor de stervende.
  

Terminale fase: Veranderingen in gezondheidspatronen

• Activiteitenpatroon
• Circulatie
• Ademhaling
• Voedings- en stofwisselingspatroon
• Uitscheidingspatroon

Activiteitenpatroon

Vetlaag verdwijnt; 

de huid wordt kwetsbaarder; 

spierverslapping 

moeilijk de houding 

te behouden of te

bewegen

Circulatie

Afname

 van bloedcirculatie

 in de periferie (oa huid)

De gelaatsuitdrukking

 wordt anders

 ivm verminderende 

doorbloeding

Ademhaling

Voedings- en stofwisselingspatroon

Stomatitus

= ontsteking

Uitscheidingspatroon

Retentie= 

niet vermogen om blaas 

of darmen

 volledig leeg te maken.

Verstoorde stervensfase

Psychische factoren

Sociale factoren

Spirituele factoren

Psychische factoren:

• angst (vanuit eerdere ervaringen, voor pijn etc)
  
• problemen rond verwerking en acceptatie
  
• psychische uitputting
  
• depressie
  
• aantasting van de integriteit van de zorgverleners door uitingen van
  
• boosheid/onmacht door patiënt en/of naasten

Sociale factoren:

• verstoorde relaties ( ruzies binnen de familie, verloren contacten met familie)
• ontoereikende communicatie tussen patiënt en zijn naasten en/of zorgverleners.
• onvoldoende informatie van zorgverleners aan patiënt en zijn naasten . overlijden dat alle betrokkenen overvalt.
• geen afscheid kunnen nemen.
• verschillen in verwachtingspatroon tussen betrokkenen
• ongewenste plaats van overlijden

Spirituele/ existentiële factoren:

• een onverwacht snel beloop tot overlijden (onvoldoende tijd voor afscheid) of een lange stervensfase (wachten op de dood)
• traumatische ervaringen uit het verleden (oorlogstrauma, incest, verloren kinderen, herinneringen aan een moeilijk sterfbed van een dierbare)
• beleving van de dood
  
• angst voor wat gaat komen na de dood
  
• culturele verschillen tussen betrokkenen

Invloed op stervensproces:

• Belastende symptomatologie (bijv. delier, dyspnoe, reutelen, pijn, braken)
• Lichamelijke uitputting
• Mutilerende (misvormende) aandoeningen (bijv. hoofdhals-tumoren, vulvacarcinoom)
• Bloedingen
• Insulten

 

Starten zorgpad stervensfase:

Bij zorgvragers waarbij het multidisciplinair team verwacht dat de zorgvrager binnen enkele dagen/ uren komt te overlijden.

Signalen kunnen al eerder aanwezig zijn, zonder dat de zorgvrager stervende is.

Echter het oordeel van het multidisciplinair team heeft de nadruk om te starten met het Zorgpad

• Zorgvrager komt NIET meer uit bed
  
• De zorgvrager is sub comateus Een subcomateuze toestand is de toestand waar de patiënt zich bevindt tussen een diep coma en het volledig normaal bewustzijn.  In die fase kunnen de ogen afwisselend open of dicht zijn, reageert de patiënt op pijnprikkels, doch is er geen enkele bewuste beweging of interactie.
  
• De zorgvrager is slechts instaat om slokjes te drinken
  
• De zorgvrager is NIET langer in staat tabletten in te nemen 

Doelen zorgpad stervensfase:

Symptomen van overlijden

• Hart klopt niet meer
  
• Zorgvrager ademt niet meer
  
• Zorgvrager is gevoelloos
  
• Spieren zijn verslapt
  
• Lichaamswarmte verdwijnt.
  
• Rigor Mortis : lijkstijfheid
  
• Lijkvlekken ( Livor mortis)
  

Zorginterventies na overlijden (1)

Algemeen rekening houdend met culturele achtergrond en wensen van zorgvrager en naasten en protocol/ richtlijnen instelling

• Stel tijdstip van overlijden vast waarschuw arts en naasten
  
• Sluit de ogen van de overledene
  
• Leg de overledene op de rug en met hoofd iets hoger dan de borst
  
• Plaats eventueel gebitsprothese zo snel mogelijk en leg een rolletje onder de kin, zodat de mond gesloten blijft
  
• Verwijder drains, katheters, sondes, sluit infuus en zuurstof en af plak insteekopeningen zorgvuldig dicht
  

Zorginterventies na overlijden (2)

• Verschoon verbanden en voorkom lekkage van urine en feces
  
• Was het lichaam, verwijder sieraden
  
• Verzamel alle bezittingen van de overledene
  
• Verschoon het bed en bedek de overledene tot aan de kin
  
• Zorg voor gepaste rustige sfeer
  
• Condoleer naasten pas nadat de dood formeel is vastgesteld
  
• Ondersteun en begeleidt de familie en geef bezittingen mee
  
• Specifiek aandachtspunt: codicil?

Rouwproces bij nabestaanden

Fasen verliesverwerking

Fase 1: het op gang komen van het rouwproces

Fase 2: ontkenning en protest

Fase 3: een chaos van emoties

Fase 4: het loslaten

De 5 fasen van rouwverwerking Elisabeth Kübler- Ross

Ontkenning

 Boosheid/woede

Onderhandelen

 Verdriet/depressie

Aanvaarding

4 hoofdgroepen verliesreacties

Emotionele reacties

Lichamelijke reacties

Reacties m.b.t. denken

Reacties m.b.t. gedrag

Rouwtaken van Manu Keirse

Op verliesgerichte rouwtaken:

1. aanvaarden van de werkelijkheid van het verlies

2. ervaren van de pijn van het verlies

Op herstelgerichte rouwtaken:

3. zich aanpassen aan een leven zonder de overledene

4.nieuwe plaats geven aan de overledene en opnieuw leren houden van het leven

Gecompliceerde rouw

Rouwreacties zijn normale menselijke emotionele reacties, maar soms stokt het rouwproces en zijn er helemaal geen of afwijkende reacties. 

Vormen van gecompliceerde rouw:

Ontkende rouw

Chronische rouw

Getraumatiseerde rouw

Uitgestelde rouw

Gesomatiseerde rouw

Systeemgeblokkeerde rouw

Ontkende rouw

De emoties en gedachten die met de overledene te maken hebben worden sterk onderdrukt.

Het overlijden van de dierbare is extreem beangstigend voor de nabestaande

Chronische rouw

De rouwreacties verminderen niet, ook na langere tijd blijft de nabestaande verdrietig, somber, angstig en boos

Getraumatiseerde rouw

De nabestaande komt niet toe het geleden verlies te verwerken. Hij wordt nog steeds overweldigd door traumatische gebeurtenissen rond het overlijden van de dierbare.

Er is zo veel angst en paniek dat hij niet aan rouwen toekomt

Uitgestelde rouw

De eerste tijd na het overlijden zijn helemaal geen rouwreacties. Rouwproces komt pas later op gang (kan variëren van enkele weken tot meerdere jaren)

Gesomatiseerde rouw

Er treden geen emotionele reacties op maar fysieke klachten.

Het kan voorkomen dat de klachten overeenkomen met die van de overledene

Systeemgeblokkeerde rouw

Vooral als een jong iemand sterft komt het vaak voor dat bijvoorbeeld een heel gezin rouwt. 

De rouwreacties kunnen dat worden onderdrukt om elkaar te ontzien

Richtlijnen ondersteunen bij rouw

• Gelegenheid bieden om te vertellen over overledene
• Gelegenheid bieden gevoelens te verwoorden
• Wees alert op schokkende gebeurtenissen in de nasleep (juridische nasleep, verzekeringskwesties)
• Geef tijd om te verwerken
• Mobiliseer socialen netwerk van de nabestaande
• Benadruk dat 'vreemde' reacties normaal zijn (bv zien van overledene)