Schildklier

Hybride onderwijs 

Schildklierfunctiestoornissen op ICU
1 / 40
suivant
Slide 1: Diapositive
MentorlesBeroepsopleiding

Cette leçon contient 40 diapositives, avec quiz interactifs et diapositives de texte.

time-iconLa durée de la leçon est: 60 min

Éléments de cette leçon

Hybride onderwijs 

Schildklierfunctiestoornissen op ICU

Slide 1 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Welke Amerikaanse president heeft een schildklierziekte?

Slide 2 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Welke Amerikaanse president heeft een schildklierziekte?
A
George H. W. Bush
B
John F. Kennedy
C
Donald Trump
D
Geen

Slide 3 - Quiz

Cet élément n'a pas d'instructions

Casus 1 (35-jarige vrouw)

RvO MCU/ intoxicatie met benzodiazepines

A/ Sinds 2 maanden vermoeidheid, koude-intolerantie, obstipatie en menorragie. 
Geen jodiumhoudend contrast of jodiumsuppletie en gebruikt geen medicijnen.

LO/ HF 56/min. BMI is 22. 
De schildklier voelde hard en diffuus vergroot aan. Droge kalme huid en droog grof haar

Lab/ TSH 12.2 mU/L



Slide 4 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de volgende stap?

A
Vrije T3
B
Vrij T4
C
anti- TPO
D
Schildklierechografie

Slide 5 - Quiz

vrije T3: niet betrouwbaar te meten, totaal F3

anti-TPO: 90% vd primaire hypothyreodie
Casus 2 (56-jarige man)
RvO IC/ Escherichia coli urosepsis. 

Beloop/
  • Vanwege aanhoudende hypothermie en bradycardie werden schildklierfunctietesten uitgevoerd. 
  • De huidige behandeling bestaat uit een infuus met 0,9% zoutoplossing, noradernaline en ceftriaxon.
LO/ temperatuur 36,5 °C, RR 90/50 mmHg , HF 100/min. Huid is klam en droog.
Geen struma, geen proptose 
Lab/ TSH is 0,11 mU/L en FT4 is 10,3 pmol/L




Slide 6 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Slide 7 - Question ouverte

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de volgende stap?

A
Levothyroxine starten
B
Methimazol starten
C
Hypofyse MRI
D
Schildklieronderzoek na herstel

Slide 8 - Quiz

Cet élément n'a pas d'instructions

Nonthyroidal Illness Syndrome (Euthyroid Sick Syndrome
  • 75% ICU patienten
  •  TRH onderdrukking, lage maar detecteerbaar TSH, normaal FT4, lage T3 (ivm lage omzetting T4 in T3)
  • Geen behandeling nodig
  • Controle TSH na 6 weken
  • Geen TSH/FT4 testen in gehospitaliseerde patienten

Slide 9 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Casus 3 (33-jarige man) 
VG/  M. Graves 3 maanden geleden, die onder controle was met methimazol en propranolol. 
Hij is een maand geleden gestopt met het innemen van methimazol.

A/ trillen, misselijkheid en braken, hartkloppingen, kortademigheid bij inspanning, en gewichtsverlies van 6,8 kg in de afgelopen maand. 

LO/ T 39,4 °C, RR 80/50 mm Hg, HF 135/min en onregelmatig, de ademhaling is 28/min, SpO2 93% 
Verhoogde CVD, bilaterale crepitaties

Lab/ TSH<0.01 mU/L, FT4 129

X-thorax/ beeld van overvulling

ECGatriumfibrilleren 135/min







Slide 10 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Slide 11 - Question ouverte

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de volgende stap?


A
IC opname
B
Herstarten van methimazol op de afdeling
C
Toediening van kaliumjodide
D
Thyreoïdectomie

Slide 12 - Quiz

Cet élément n'a pas d'instructions

Thyreotoxische crisis 
  • Klinische diagnose: ernstige thyreotoxicose (vaak bij M. Graves) en levensbedreigende complicaties

  • Kliniek: koorts, diarree, braken, dyspnoe, ernstige palpitaties, oedeem, icterus, verwardheid, convulsies.

  • Vaak veroorzaakt door het stoppen met levothyroxine, systemische ziekten, chirurgie, trauma, jodiumhoudend contrastmiddel.

  •  Hoge mortaliteit (20-50%)

Slide 13 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Diagnostisch scoresysteem

Slide 14 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Behandeling
  • Strumazol of PTU 6dd 200mg po (remt synthese en omzetting)

  • Jodium (Plummeren): Solutio Lugoli forte dosering: 3 dd 10-15 druppels per os. (remt synthese en afgifte van T4 en T3). Minimaal 1uur na PTU.

  • Beta-blokkers: propranolol (remt ook conversie T4 naar T3). Bij gedecompenseerd patienten: esmolol iv
  • Hydrocortison 3 dd 100 mg i.v.

Slide 15 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

PTU vs Strumazol

Slide 16 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Resultaten

Slide 17 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Resultaten

Slide 18 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Conclusie
  • Er werden geen significante verschillen gevonden in sterfte of bijwerkingen bij patiënten die behandeld werden met propylthiouracil of methimazole. 

  • Richtlijnen heroverwegen
  • NIV richtlijn: PTU en strumazol
  • Acute boekje: alleen PTU

Slide 19 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Casus 4 (68-jarige vrouw)
RvO IC/ urosepsis

VG/ hypothyreoïdie (levothyroxine wordt niet aangetroffen tussen haar thuismedicatie)

Medicatie/
Infuus met Ringer lactaat, noradernaline, piperacilline-tazobactam.

LO/ lusteloos en reageert traag op vragen, temperatuur 34,0 °C, RR 90/40 mm Hg, HF 64/min, ademhaling 8/min en de zuurstofsaturatie 90% bij kamerlucht.
periorbitaal oedeem, verlies van het laterale derde deel van de wenkbrauwen, pitting oedeem onderbenen, zachte cortonen en afwezige diepe peesreflexen. Ze is 

Lab/ Natrium 130 mmol/L, TSH 29 mU/L, FT4 1,3 pmol/L, serum cortisol 579,6 nmol/L





Slide 20 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Slide 21 - Question ouverte

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de beste behandeling?


A
Actief opwarmen
B
Start van hydrocortison
C
Start intraveneus levothyroxine
D
Start oraal levothyroxine

Slide 22 - Quiz

Cet élément n'a pas d'instructions

Myxoedeem coma - hypothyreote crisis
  • Zeldzaam, mortaliteit 25-50%  (stil MI na start T4/T3 suppletie, ritmestoornissen, verhoogde bloedingsrisico)

  • Klinisch beloop: verminderd bewustzijn gepaard gaande met respiratoire insufficiëntie en hypothermie. Daarnaast hebben de meeste patiënten langer bestaande hypothyreoïdie en bijbehorende klachten; FT4 altijd sterk verlaagd.

  • Luxerende factoren kunnen zijn: infectie, CVA, myocardinfarct, decompensatio cordis, geneesmiddelen (anaesthetica, sedativa, anxiolytica, narcotica, amiodarone, lithium, tyrosine kinase inhibitors), trauma, operatie, gastro-intestinale bloeding, metabole factoren (hypoglycaemie, hyponatriëmie, hypoxemie, hypercapnie, acidose, hypercalciëmie).

Slide 23 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Kliniek bij hypothyreoidie 

Slide 24 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Behandeling
  • Levothyroxine (T4): oplaaddosering 200-250 microgram. Na 24 uur 100 microgram intraveneus
  • Liothyronine (T3) oplaaddosering 10 microgram intraveneus. Daarna 10 microgram i.v. iedere 8 uur totdat de vitale parameters genormaliseerd zijn en de behandeling gecontinueerd kan worden met alleen levothyroxine per os
  • Eventueel hydrocortison stresschema

Slide 25 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Primaire hypothyreoidie 

Slide 26 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Autoimmuun hypothyreoide geassocieerde aandoeningen
  • Diabetes mellitus type 1 (glucose bepalen);
  • Bijnierschorsinsufficientie (synactentest);
  • Coeliakie (antitTg, antigliadine, antiendomysium en IgA);
  • Pernicieuze anemie (vitamine B12).

Slide 27 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Casus 5 (58-jarige vrouw)
RvO IC/  Respiratoire insufficentie bij Covid-pneumonie
VG/ banco
Beloop IC/
- 2 weken gelden CTA longembolie gehad ivm hartkloppingen, kortademigheid, dyspnoe bij inspanning, vermoeidheid. CT-A: geen Longembolie.
- Dag +15: persisterende klachten conform 2 weken geleden. 

LO/  AF 102/min,  RR 150/80, SpO2 95%
multinodulaire struma met meerdere knobbeltjes van ongeveer 2cm

Lab/  TSH 0,01 mU/L,  FT4  30, totaal T3  3.5



Slide 28 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Slide 29 - Question ouverte

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de volgende stap ?
A
Fijne naald aspiratie biopsie
B
Schildklierscintigrafie
C
Methimazol en propranolol
D
Schildklier echografie

Slide 30 - Quiz

Cet élément n'a pas d'instructions

Jodium-geïnduceerde thyrotoxicose 
  • Toediening van jodium (contrast) kan thyrotoxicose veroorzaken bij sommige patiënten met multinodulaire struma.
  • Overschot aan jodium (uit contrast) remt productie schildklierhormoon waardoor TSH omhoog gaat en dus na 1-2 weken een thyreotoxicose ontstaat.
  • Thiamazol remt competitief het enzym peroxidase in de schildklier en daarmee de jodering van thyroglobuline. Hierdoor vermindert de vorming van schildklierhormonen.
  • Echo en biopsie alleen bij normaal/hoog TSH, onderdrukt TSH wijst op autonnom TSH-productie door schildklier
  • Schildklier scintigrafie niet betrouwbaar binnen 2-3 maanden na Ct met contrast

Slide 31 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Casus 6 (73-jarige vrouw)
RvO MCU/ observatie hartkloppingen (geen plek op CCU)

VG/ AF wv sinds 1 jaar amiodaron

A/ Sinds 1 week hartkloppingen en vermoeidheid. Geen beeldvorming gehad afgelopen halfjaar.

LO/ AF 110/min; de overige vitale functies zijn normaal. Geen afwijkingen van de schildklier.

Lab/ TSH< 0,01 mU/L en FT4 45,0 pmol/L






Slide 32 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Slide 33 - Question ouverte

Cet élément n'a pas d'instructions

Welke van de volgende is de meest geschikte diagnostische test?


A
Schildklierscintigrafie
B
Meting van schildklierstimulerend immunoglobuline
C
Schildklierechografie
D
Meting van totaal T3

Slide 34 - Quiz

  • Serum thyroglobulinmeting (Optie A) is nuttig om endogene thyreotoxicose te onderscheiden van exogene, maar is hier minder relevant gezien de afwezigheid van geschiedenis voor exogeen gebruik van schildklierhormoon.
  • Thyroïdscintigrafie met radioactieve jodiumopname (Optie C) is doorgaans nuttig bij de evaluatie van thyreotoxicose, maar is onbetrouwbaar bij AIT vanwege de invloed van amiodaron op de jodiumopname
Amiodaron-geïnduceerde thyrotoxicose (AIT)
  • > 5% van de patienten die amiodaron krijgen
  • Amiodaron bevat veel jodium (37%), T1/2 60 dagen



Slide 35 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Casus 7 (83-jarige vrouw)
RvO/ Bilaterale pneumonie
VG/ chronische stabiele angina en osteoporose
Medictie/ metoprolol, lisinopril, simvastatine, aspirine en alendronaat.
A/ geen klachten
LO/ bloeddruk 130/66 mm Hg, HF 74/min. BMI 20. 
De schildklier is vergroot, waarbij de rechterkwab groter 
is dan de linkerkwab.
Lab/ TSH 0,05 mU/L (2 maanden gelden TSH 0,05), FT4 27pmol/L, 
totaal T3 1,4 nmol/L; anti-TPO en anti-TSH-R: negatief
Schildklierscan/  de opname van radioactief jodium na 24 uur is 22%

Slide 36 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Slide 37 - Question ouverte

Cet élément n'a pas d'instructions

Wat is de volgende stap?

A
Herhaal TSH door huisarts over 6 weken
B
Start strumazol
C
Start prednison
D
Start teprotumumab

Slide 38 - Quiz

Cet élément n'a pas d'instructions

Subklinische hyperthyreoïdie
  • 1-7% hyperthyreoïdie; 5-12% normale schildklierfunctie. 
  • Verhoogd risico op atriumfibrilleren, CVZ en heupfracturen bij TSH<0.1 mU/L
  • Laagdrempelig behandelen TSH < 0.1 (minstens 2x), leeftijd > 60 jaar, osteoporose, atriumfibrilleren (of andere cardiale pathologie). Scintigram maken!

Slide 39 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions

Vragen?

Slide 40 - Diapositive

Cet élément n'a pas d'instructions