Rapporteren in de zorg

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1-4

Rapporteren en observeren in de zorg

Lesdoelen

1. De student kan uitleggen waarom rapporteren belangrijk is.
2. De student weet wat de SOAP methode is.
3. De student kan verschillende vormen van rapporteren noemen.

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

• Waarnemen
• Observeren
• Signaleren
• Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van nieuwe informatie d.m.v. zintuigen.
• Onbewust, de hele dag, elk moment.
• Selectief waarnemen: je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je waar wilt nemen.

Met welke zintuigen kan je waarnemen en informatie verzamelen?

1

2

3

4

5

Waarnemen

Waarnemen:

• Oren -->luisteren 
• Ogen --> kijken
• Tastzin --> voelen
• Reukzin --> ruiken
• Smaakzin -->proeven

Een zorgvrager ziet erg rood. Welk zintuig kan je inzetten om te bepalen wat de tempratuur van de huid is?

1. gezichtsvermogen
2. tastzin
3. gehoor
4. reuk

Wat is het verschil tussen signaleren en observeren?

Signaleren

• Het vaststellen  van veranderingen bij de zorgvrager
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot eventuele acties
• De stap na signaleren = rapporteren

Observeren 

Bewust, doelgericht iets waarnemen.

Waarom is rapporteren zo belangrijk?

Rapporteren

Het schriftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Wat hoort er allemaal in een rapportage?

Rapportage

Wie rapporteert: 

Verpleegkundige, verzorgende, helpende, stagiaires en alle betrokken disciplines.

Wat rapporteer je:

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening

VB: hoe gaat het met iemand evt. problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken ect. 

Noem twee voordelen van mondelinge rapportage

Voordelen mondelinge rapportage

• Het is rechtstreeks
• Vragen kunnen direct gesteld worden 
• Er is gelegenheid om toelichting te geven bij vragen
• Spreken is vaak overtuigender
• Je ziet hoe de ander reageert op de informatie en kunt direct bespreken

Waar moet je op letten als je een rapportage schrijft?

Wat is een nadeel van schriftelijke rapportage?

1. Het is niet efficiënt
2. Er is geen directe feedback dus je weet niet of de informatie goed overkomt.
3. Er is beïnvloeding van anderen of door anderen
4. De kern van de rapportage gaat verloren

Schriftelijke rapportage

• Eenduidig (voor iedereen)
•  Objectief
• Concreet
• Zorgvuldig
• Hoofd en bijzaken scheiden 

Hulpmiddelen bij rapporteren

Observatie schalen

 Pijnscorelijst

Decubitusschaal

DOS ( delier observatieschaal)

SNAQ score ( voeding)

MER lijst ( registratie bij de ziekte van Parkinson)

SOAP Methode 

SOAP Methode kan helpen om een rapportage  concreet en duidelijk op te schrijven

Soap Methode 

De SOAP Methode structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren en te analyseren.

SOAP Methode

• S = Subjectieve gegevens
• O = Objectieve gegevens
• A = Analyse van het probleem
• P = Plan 

Subjectief

Wat de zorgvrager zegt over zijn eigen belevingen.

Meneer zegt dat hij zich niet goed voelt, meneer zegt hoofpijn en buikpijn te hebben.

Objectief 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de zorgvrager zoals de medewerker dit waarneemt.

Meneer heeft koorts (39.1). Meneer heeft vandaag geen intake en alleen 1 glas water gedronken.

Analyse 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die je hebt verzamend.

Meneer heeft vermoedelijk het griepvirus opgelopen.

Plan

Hier schrijf je op wat je gedaan hebt en welke acties je uitzet naar je collega's

Graag vanavond en morgenochtend nog een keer tempratuur bijhouden en morgen de gehele dag een vochtbalans bijhouden. Voor nu  1 sub paracetamol 1000mg ingebracht om koorts te verlagen. Over uur opnieuw tempratuur meten.

Mevrouw zegt dat ze het koud heeft

1. Objectief
2. Subjectief

Het is in de kamer van mevrouw 22 graden

1. objectief
2. subjectief

Meneer gaat 5 keer per dag naar het toilet

1. objectief
2. subjectief

Meneer zijn urine riekt sterk en heeft een geconcentreerde kleur.

1. objectief
2. subjectief

Mevrouw geeft aan haar kinderen vaker te willen zien

1. Subjectief
2. Objectief

Schrijf een SOAP rapportage voor een eigen gekozen casus wat je hebt meegemaakt op je stage.

Vragen?

Heb je iets nieuws geleerd?