Blok 4 Gedrag en gedragsverandering

Blok 4 Gedrag en gedragsverandering

Agressie 

Herken je dit?

Casus:

Het is avond en mevrouw Benjamins zit in haar stoel te slapen. Verzorgende Maaike heeft avonddienst en loopt naar haar toe. Ze maakt haar zachtjes wakker en vraagt of zij niet lekker naar bed wil. Dat wil mevrouw Benjamins wel. Maaike helpt mevrouw uit de stoel en ze lopen naar haar slaapkamer.

Daar aangekomen wil Maaike haar uitkleden. Plots begint mevrouw Benjamins te gillen en te slaan. Ze schreeuwt: 'Blijf van mij af viezerik!' En ze geeft Maaike een klap in haar gezicht. Maaike schikt van deze plotselinge agressie en begrijpt niet waarom mevrouw Benjamins zo reageert.

Herken je deze situatie? Het kan je zomaar overkomen.

Het is belangrijk om te weten waarom de cliënt zo reageert, dan kun je er ook iets aan doen

Wat is agressie?

Agressie is gewelddadig gedrag, waarbij het woordgebruik (bijvoorbeeld vloeken) en fysieke acties (bijvoorbeeld slaan of schoppen) gericht zijn op personen of materialen. Dit gedrag is grensoverschrijdend en daarom niet toelaatbaar.

Maar agressie is ook een vorm van communiceren, die veelal voortkomt uit onmacht en onbegrip. Om te begrijpen hoe dit soort agressie ontstaat, gaan we eerst in op de verschillende vormen van agressie.

Bij agressie wordt er vaak gedacht aan fysieke en verbale agressie gericht op anderen. Maar agressie uit zich niet altijd zo zichtbaar. Er zijn verschillende uitingsvormen:

VERBAAL OF NON-VERBAALNAAR BINNEN OF NAAR BUITENOPENLIJK OF BEDEKT

Verbale of non-verbale agressie zijn de meest bekende vormen van agressie. Bij verbaal moet je denken aan schelden, vloeken, schreeuwen en dreigementen uiten. Non-verbale agressie bestaat uit gebaren, gelaatsuitdrukkingen en fysiek geweld.

Fysiek geweld is slaan, schoppen, krabben, knijpen, enzovoort. 

Ook agressieve gebaren vallen onder non-verbale agressie, bijvoorbeeld de middelvinger opsteken.

...

Naar binnen of naar buiten:

 

Naar buiten of naar binnen gerichte agressie zijn iets minder bekend, maar wel erg belangrijk. Naar buiten gerichte agressie is gericht op de ander, bijvoorbeeld een zorgvrager die agressief reageert op een verzorgende. Bij naar binnen gerichte agressie is de agressie gericht op de zorgvrager zelf. De zorgvrager wil zichzelf straffen door zichzelf pijn te doen. Een zorgvrager die zichzelf snijdt (automutilatie), is een vorm van naar binnen gerichte agressie.

Openlijk of bedekt:

Tot slot heb je openlijke of bedekte agressie. Openlijke agressie is voor de omgeving zichtbaar. Bedekte agressie gebeurt stiekem. Veelal is het gedrag te zien als je er specifiek op let. Pesten en treiteren zijn hier voorbeelden van.

Wat is het doel?

Het is belangrijk te weten waarom iemand agressief gedrag vertoont. Wat is het doel van de agressie? Als je dat weet kun je ook beter reageren op de agressie. Er zijn drie doelen die je cliënt met agressie kan proberen te bereiken:

Instrumentele agressie, vijandige agressie, defensieve agressie 

1. Instrumentele agressie

Bij deze vorm van agressie wil de zorgvrager iets bereiken bij de ander. Bijvoorbeeld: je cliënt wil niet eten en daarom besluit je hem te helpen met het eten. Maar voordat je de vork kan pakken begint meneer te schreeuwen en gooit hij het bord op de grond. Je ruimt het bord en het eten op en geeft je poging op. De zorgvrager heeft zijn doel bereikt: hij hoeft niet te eten.

2. Vijandige agressie

Bij deze vorm is de agressie gericht op iemand pijn doen of kwetsen. Vaak is er sprake van wrok, al dan niet uit het verleden. Neem bijvoorbeeld een mevrouw van stand die altijd bedienend personeel geeft gehad. Zij behandelt de verzorgende in het verzorgingshuis ook zo. Ze kleineert de verzorgende als ze het in haar ogen niet goed doet. Of als de verzorgende niet op haar wensen in gaat, vertelt mevrouw negatieve verhalen over de verzorgende aan andere zorgvragers en aan de leidinggevende van de afdeling.

3. Defensieve agressie

Bij deze vorm van agressie voelt de zorgvrager zich bedreigd. De zorgvrager wordt angstig. Om zich te beschermen tegen dat bedreigde gevoel, reageert de zorgvrager agressief. Bijvoorbeeld: een mevrouw met dementie geeft een verzorgende een klap met haar handtas, omdat ze denkt dat de verzorgende die van haar af wil pakken.

We gaan nog even terug naar de casus van mevrouw Benjamins aan het begin van dit hoofdstuk. Kun jij deze vraag nu beantwoorden?

Waarom werd mevrouw Benjamins agressief?

Het crisisontwikkelingsmodel van Trifier

Vroeg signaleren

Het crisisontwikkelingsmodel van Trifier is een methode die je kan helpen om de zorgvrager te observeren. Verder helpt het model je om de juiste interventies bij (dreigend) agressief gedrag uit te voeren. 

Laten we de stappen in het model een voor een doorlopen.

Signaleringsplan 

Belangrijk is om escalatie (fase 2 en 3) te voorkomen. Een signaleringsplan kan je daarbij helpen. Er zijn heel veel verschillende soorten signaleringsplannen en het is goed om te kijken welk plan past binnen jouw organisatie en aansluit bij jouw zorgvragers. Het signaleringsplan observeert en beschrijft de volgende punten:

 

 In kaart brengen van voortekenen van veranderend gedrag.

 Welke situaties geven voor de zorgvrager extra spanning en kun je vermijden?

 Wat kan de zorgvrager zelf aan acties ondernemen om de situatie hanteerbaar te houden?

 Wat moet de omgeving niet doen op het moment dat de spanningen toenemen (fase 1)?

 Wat kan de verzorgende doen om de spanning te reduceren (begeleiding, ondersteuning, medicatie e.d.)?

Casus en opdracht over agressie

De fasen van het crisisontwikkelingsmodel vind je vaak terug in praktijksituaties. Kijk maar eens mee naar mevrouw de Vries (volgende dia). 

Herken jij de fasen van het crisisontwikkelingsmodel in deze casus?

Kopieer onderstaande link en bekijk het filmpje: 

https://player.vimeo.com/video/545488104?h=dd7befd614 

1. Welke vorm van agressie is dit? Vul aan: binnen, buiten, non-verbale of bedekte.

Er worden scheldwoorden naar de verzorgende geroepen en een zorgvrager wordt lastiggevallen. Er is sprake van naar ... gerichte agressie

2. Welke vorm van agressie is dit? Vul aan: binnen, buiten, non-verbale of bedekte.

Een zorgvrager pest een medebewoner. Er is sprake van ... agressie.

3. Welke vorm van agressie is dit? Vul aan: binnen, buiten, non-verbale of bedekte.

Een zorgvrager wil niet uit bed en spuugt en krabt de verzorgende. Er is sprake van … agressie.

4. Welke vorm van agressie is dit? Vul aan: binnen, buiten, non-verbale of bedekte.

Een zorgvrager wil zichzelf straffen door zichzelf pijn te doen. Er is van naar ... gerichte agressie.

Juist of onjuist?

Een diepgewortelde wrok tegen zorgverleners, door bijvoorbeeld onvrijwillige opname in een zorgcentrum, kan tot uiting komen in instrumentele agressie.

Juist of onjuist?

Defensieve agressie komt voor als een zorgvrager zich bedreigd voelt of angstig is.

Apathie 

Van apathie spreek je als een oudere lusteloos is en geen initiatief meer neemt, weinig interesse in de omgeving toont en als emoties afgevlakt zijn.

Voor we het gaan hebben over wat apathie precies is en waar het vandaan komt, lees je hoe apathie eruit kan zien in de praktijk. Hieronder vind je het verhaal van mevrouw Pietersen. 

Mevrouw Pietersen was altijd een levenslustige vrouw. Zij was voorzitter van de vrouwenvereniging en was actief in het buurthuis. De laatste jaren ging ze cognitief achteruit. Het organiseren van vergaderingen verliep niet goed meer. Ze kreeg moeite met het plannen en vergat bijvoorbeeld de vergadering te regelen en mensen uit te nodigen. Soms vergat ze om zelf bij een vergadering aanwezig te zijn. Ze trok zich steeds meer terug in haar huis. Ze wilde op een gegeven moment niet meer op pad en zat de hele dag op de bank. Ze vergat zelfs om te eten en drinken.

Uit medisch onderzoek bleek mevrouw Pietersen fronto-temporale dementie te hebben. Ze is inmiddels opgenomen in een verpleeghuis. Daar zit ze de hele dag op een stoel voor zich uit te staren en er is moeilijk contact met haar te krijgen.

Haar dochter komt drie keer in de week en dan leest zij haar moeder voor, want mevrouw Pietersen hield van lezen. Als haar dochter haar voorleest dan lijkt mevrouw Pietersen geen reactie te geven, maar als je goed kijkt lichten haar ogen op en lijken die 'te glimlachen'. Dat geeft haar dochter het gevoel dat zij het juiste doet.

Oorzaak van apathie

Net als in de casus hierboven van mevrouw Pietersen, zie je vaak dat apathie een symptoom is bij psychische problemen zoals depressie en autisme. Het komt ook voor bij dementie en aandoeningen aan de hersenen, in het frontale gebied.

Apathie kan ook een op zichzelf staand probleem zijn. Bij ouderen zie je soms dat ze onzeker worden door de gebreken die zij in hun ouderdom ontwikkelen. Die onzekerheid kan leiden tot verlies van initiatief en zelfs dat ze zich terugtrekken uit de samenleving. 

Dat kan uiteindelijk leiden tot desinteresse in de omgeving; een belangrijk kenmerk van apathie.

Wanneer spreek je van apathie?

Om de diagnose apathie te kunnen stellen moeten bij de zorgvrager minimaal vier weken de volgende symptomen aanwezig zijn:

- Motivatie

Er is een gebrek aan motivatie of de motivatie is sterk verminderd. De verandering van motivatie past niet bij de leeftijd van de zorgvrager of bij zijn/haar gezondheidstoestand.

- Veranderingen in gedrag, denken of emotie

De zorgvrager heeft een desinteresse in zijn omgeving of bijvoorbeeld het nieuws. Ze hebben moeite met plannen en uitvoeren van dagelijkse taken. Het is voor de zorgvrager moeilijk om handelingen uit te voeren waar je goed over na moet denken.

- Negatieve invloed op het leven

Omdat de zorgvrager apathisch reageert op zijn omgeving, zie je dat het sociale netwerk negatief reageert op het gedrag. Vaak zie je dat bezoek minder wordt of wegblijft, omdat de zorgvrager niet tot nauwelijks reageert op de ander.

- Geen onderliggende ziekte

Het gedrag dat verandert is niet het gevolg van een andere aandoening.

Hoe ga je er mee om?

Er zijn een aantal dingen die je kunt doen om met apathie om te gaan.

 Hieronder wat tips op een rij:

Agitatie

Agitatie heeft vaak te maken met innerlijke onrust

 Bij agitatie is er sprake van een innerlijke onrust bij een zorgvrager. Het gedrag of de handeling heeft geen doel en herhaalt zich steeds opnieuw. Agitatie zie je veel bij mensen die dementie hebben. Je kunt het in verschillende uitingen indelen:

1. Motorische agitatie:

continu rondlopen, niet stil kunnen zitten of liggen, rammelen aan deuren, tikken op tafel, alles overhoop halen.

2. Verbale agitatie:

continu praten of mompelen.

3. Vocale agitatie:

jammeren, schreeuwen, roepen, zingen of stereotiepe geluiden maken.

Agitatie in de praktijk

Hoe ziet agitatie er eigenlijk uit? Kijk mee naar deze situatie van Iris en mevrouw de Wit. Kopieer het linkje en bekijk het filmpje: 

https://player.vimeo.com/video/545491083?h=7050a028e1

Gevolg van agitatie

 

Omgaan met zorgvragers die dit gedrag laten zien is voor de omgeving erg belastend. 

Vaak zie je dat mantelzorgers oververmoeid of overbelast raken. 

Gevolg is dat zorgvragers vaak eerder opgenomen worden in een verzorgingshuis of verpleeghuis. 

Daarom is het belangrijk om hier goed mee om te kunnen gaan.

Hoe ga je er mee om?

 Hieronder een paar tips:

- Bespreek het gedrag in een multidisciplinair team.

- Bied activiteiten aan die een positief effect hebben op de zorgvrager, denk hierbij aan complementaire zorg, zoals aromatherapie, muziek of handmassage.

- Ondersteun mantelzorgers om overbelasting te voorkomen.

- Medicatie zoals haloperidol kan helpen, maar medicatie kan ook negatieve bijwerkingen hebben.

Tot slot

Onbegrepen gedrag

Vaak wordt er bij gedragsverandering zoals agressie, apathie en agitatie gesproken over probleemgedrag. Het gedrag heeft invloed op hoe de omgeving dit gedrag ervaart. Maar je kunt je afvragen of het probleemgedrag hier centraal moet staan of dat het hier gaat om wat de zorgvrager met dit gedrag wil vertellen.

Onbegrepen gedrag is daarom misschien wel een betere term voor zulk gedrag. Zorgmedewerkers, maar ook mantelzorgers, begrijpen niet altijd waarom een zorgvrager agressief wordt of geagiteerd reageert. Het is belangrijk dat je als zorgverlener blijft onderzoeken wat de reden van het gedrag is.

Wellicht is een betere term voor zulk gedrag:

onbegrepen gedrag.

Video interactie kan hier een goed hulpmiddel bij zijn. 

Er worden dan video-opnames van zorgmomenten gemaakt, waarmee het gedrag van de zorgverlener en zorgvrager wordt geanalyseerd. 

Zo krijg je inzicht in het gedrag van de zorgvrager. Bovendien krijg je ook inzicht in het gedrag van de zorgverlener, die (onbedoeld) negatief gedrag kan oproepen bij de zorgvrager.

Op zoek naar begrip

Is onbegrepen gedrag probleemgedrag?

Je kunt het vergelijken met een barcode. Een barcode is een unieke code. Ieder mens heeft zijn eigen barcode. Die barcode zegt iets over hoe wij als mens functioneren, wat we prettig vinden, hoe er met je omgegaan moet worden. Op het moment dat een zorgvrager niet meer kan vertellen hoe we met hem/haar om moeten gaan, wat hij/zij prettig vindt, waar hij/zij angstig van wordt, dan moeten zorgverleners die barcode leren lezen. We begrijpen anders het gedrag van de zorgvrager niet.

Verdiep je in de zorgvrager, observeer het gedrag en analyseer dat. Zo ga je de zorgvrager begrijpen.