Methodisch werken klinisch redeneneren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Klinisch redeneren?

Klinisch redeneren

Waarom is klinisch redeneren belangrijk?

Wat is klinisch redeneren?

= vaardigheid om eigen observaties en interpretaties aan medische kennis te koppelen om zodoende te beredeneren welke stappen je moet nemen in je verpleegkundig handelen

Ontwikkelen 'klinische blik'

Klinisch redeneren 

-  continue als verpleegkundige 

- Theorie koppelen aan praktijk

- Volgens een methode gegevens analyseren en acties uitzetten op een systematische manier. 

Het doel van klinisch redeneren is om onderbouwd tot een beslissing te komen welke zorg voor een zorgvrager nodig is.

Wat gebruiken we bij klinisch redeneren?

klinisch redeneren

Communicatie met de SBARR  en de

ABCDE- methode

Voordelen (I)SBAR(R)?

• Consequente informatie overdracht: inhoud verbetert, overdracht wordt korter (overdracht en slechte communicatie = risicomoment)
• Verpleegkundige wordt door stappenplan gedwongen eerst zelf de situatie te analyseren
• Arts krijgt completer beeld; kan adequater reageren
• Kwaliteit van zorg en teamsamenwerking nemen toe

I= Identification

1. je zegt wie je bent., wat je functie is en van welke afdeling en locatie je belt
2. Identificeer de patiënt door het noemen van naam en geboortedatum en vertel de reden van je gesprek

S =Situation (situatie)

• Wat is er aan de hand?
• Wat is er gebeurd?
• Wat is de ernst van je oproep?
• Vertel kort iets over het probleem. Bijvoorbeeld: '... ik maak mij zorgen om ...'.

B=Background (achtergrond)

• De opnamediagnose, lijst van medicatie, allergieën, laboratoriumuitslagen, eventuele voorgeschiedenis.
• Bijvoorbeeld: 'De patiënt is opgenomen met ... en gebruikt momenteel ... . Verder heeft patiënt in de voorgeschiedenis een CVA gehad, met hemiparese links als restklacht.'.

A=Assessment (beoordeling)

• Assessment: Wat is de eigen beoordeling over de situatie? Wat denk je zelf wat er aan de hand zou kunnen zijn? Geef eventueel de ews score + de laatste vitale functies
•  Bijvoorbeeld: 'Het probleem zou cardiaal kunnen zijn, maar ik weet het niet zeker.' Pat. heeft deze vitale waardes (ews) + ...

R=Reccommendation (aanbeveling)

• Reccommendation: Wat is de aanbeveling van jou? Wat wil je dat er gaat gebeuren? Wil je dat de arts komt? Moet er medicatie gewijzigd worden?
• Bijvoorbeeld: 'Ik denk dat je binnen nu en 30 minuten langs moet komen om de patiënt zelf te beoordelen.'

R= 'Repeat' (herhaal).

•  Herhaal het antwoord van de zorgverlener nog eens om zo eventuele fouten te kunnen opsporen.
• Bijvoorbeeld: 'Dus als ik het goed begrijp, wil je dat ik een hartfilmpje maak en kom je daarna binnen 30 minuten bij de patiënt langs?'

De verpleegkundige vraagt de arts of ze alvast een infuusnaald kan inbrengen. Bij welke fase hoort dit?

1. Situation
2. Background
3. Assessment
4. Recommendation

De verpleegkundige vertelt de arts dat ze denkt dat de patiënt een nabloeding heeft. Dit past in de fase:

1. Situation
2. Background
3. Assesment
4. Recommendation

EWS en abcde zijn score methoden

= Early warning score

verslechtering van de patiënt vroegtijdig signaleren

Pauze

     Pauze 

klinisch redeneren volgens marc bakker 

Stap 1: oriënteren op de situatie 

• Begin met de persoonsgegevens,  beschrijving van de situatie en voorgeschiedenis?
• De actuele gezondheidssituatie van de patiënt in kaart brengen: klinisch beeld.
  
• Hoe gaat het met jouw cliënt/patiënt?
• Maak indien gewenst gebruik van redeneerhulpen: ABCD, SBARR, EWS. 
• in deze stap maak je duidelijk dat er iets aan de hand is.
• informatie zo kort, bondig en zo concreet mogelijk
  

Het is de bedoeling dat je de situatie van de patiënt overziet. Je gaat het (klinische) beeld van de patiënt beoordelen en presenteren. Maar misschien nog wel belangrijker is het kunnen beargumenteren wat je ziet. Daar leer je van!  Bijvoorbeeld je patiënt is uit bed gevallen in je nachtdienst. 

Stap 2: probleemstelling 

Beredeneer de problematiek en de prioriteit. Standaard vragen:

• onderzoekt wat er precies aan de hand is.
  
• SBARR methode
• Is vaak de lastigste stap.
  
• schrijf punten voor jezelf op : soort mindmap

Je bevindt jezelf in een situatie, maar wat is nu eigenlijk het probleem? In deze stap is het de bedoeling dat je kunt aantonen wat feitelijk de problemen zijn. Daarbij onderscheid je niet alleen lichamelijke (somatische) en mentale (psychosociale) aspecten, maar je moet ze ook zo nodig kunnen linken met elkaar. Heeft het één met het ander te maken? Lokt het lichamelijke het mentale wellicht uit? Het is ook in deze stap dat je onderzoekt welk probleem prioriteit heeft en welke wellicht op de lange baan geschoven kan worden. In deze stap zoeken verpleegkundigen vaak uit welke orgaansystemen worden aangesproken bij dit probleem (bijvoorbeeld het zintuiglijke systeem, het ademhalingsstelsel of het bewegingsstelsel). Een voorbeeld kan zijn: je patiënt is uit bed gevallen, want hij is nachtblind en kon daardoor niet goed zien. Als prioriteit is het somatische deel: bloed de patiënt actief? Is er schade aan/in het hoofd? Minder prioriteit heeft op dít moment het minder goed kunnen zien in het donker. Dat probleem pak je later aan, wanneer de problemen met de hogere prioriteit zijn bekeken. 

Stap 3: aanvullend onderzoek 

• welke informatie nog nodig is (medisch en verpleegkundig) 
• aanvullend onderzoek is o.a gericht op het bevestigen van diagnose.
  
• anamnese, lich. onderzoek, lab, mri/ scans etc
  
• als verpleegkundige denk je actief mee in deze stap.
  

n de volgende van de 6 stappen ga je bedenken wat je nog meer zou willen weten van de situatie om alles goed te kunnen overzien. En om daarmee weloverwogen keuzes te maken. Is er meer informatie nodig? Heb je de hulp van een andere discipline nodig, zoals een arts? Een voorbeeld kan zijn: ik wil graag weten of deze patiënt koorts heeft door het meten van de temperatuur. Of: om eventuele hersendruk te meten check ik zijn pupillen

Stap 4. Beleid 

er word beredeneerd welke zorg er nodig is.

• interventies in drie gebieden: somatisch, psychosociaal, zelfzorgfuncties (adl )
  
• Arts blijft verantwoordelijk voor het stellen diagnose en beleid.
  
• denk actief mee.
  

Nu kun je echt laten zien wat je waard bent als verpleegkundige. Als je met de arts moet overleggen kun je alvast al je informatie paraat hebben en de arts zo goed mogelijk bijstaan. Eventuele materialen kun je in de tussentijd al bij elkaar zoeken. Let op dat je je positie weet en niet iets doet wat buiten je verantwoordelijk ligt. Je bent niet de dokter en hoeft zijn taken ook niet uit te voeren. Een voorbeeld kan zijn: denk je dat de arts na de val van de patiënt alle

vitale functies wil weten? Dat heb jij reeds bedacht en dus heb je aan de telefoon al deze parameters al genoteerd.

Stap 5: Verloop

Er is altijd kans op restschade van de ziekte, complicaties, ongewenste effecten van het beleid en fouten.

Er word verwacht dat je kan:

• de gewenste verloop van de patiënt op korte en lange termijn kan vertellen, wat de prognose is .
  
• ongewenste verloop van de patiënt op korte en lange termijn kan zijn, complicaties, risico's van de behandeling, prognose.
  

Wat zou het gevolg kunnen zijn van het beleid dat is ingezet? Wat kunnen gevolgen zijn op de korte termijn? En op de lange termijn? Welke risico’s loopt de patiënt met dit beleid en kan ik daar als verpleegkundige iets aan doen? Een voorbeeld: je patiënt is gevallen, heeft geen ernstige acute problemen en heeft hoofdpijn aan de val overgehouden. Op de korte termijn kun je hem pijnmedicatie geven. Een oplossing voor het slechte zicht kun je op de lange termijn bijstaan, door bij de arts te opperen een oogarts in consult te vragen voor advies en eventueel behandeling.

Stap 6: Evaluatie (nabeschouwing) 

Beschouw de zorg en jouw aandeel daarin en wat je geleerd hebt.

Mogelijkheden

• Intervisie op de zorg
  
• Ethisch beraad op de zorg
  
• Reflecteren op kwaliteit van beroepsuitoefening.
  
• Of aan de hand van product- en procesvragen. 

Je bent klaar met de situatie, maar de laatste stap is nog een erg belangrijke. Namelijk: wat heb je geleerd of wat zou je een andere keer anders of beter kunnen doen? Heb je soms teveel gefocust op het één en heb je iets anders daardoor te weinig aandacht gegeven? Reflecteer op je eigen handelen en evalueer met een collega of je werkbegeleider. Een voorbeeld kan zijn: mijn patiënt is gevallen en ik heb in de situatie daarna erg gefocust op zijn huidbeschadigingen. Hij bloedde gelukkig niet. Ik heb minder op zijn spraak gelet, daardoor kwam ik er pas later achter dat zijn hij niet helemaal helder sprak.Dat waren de 6 stappen van het klinisch redeneren nog eens uitgebreid uitgelegd. Bedenk dat klinisch redeneren niet goed of fout kan zijn. je kunt er enkel van leren. Iedereen reageert anders in elke situatie. Klinisch redeneren met een collega kan leuke en leerzame nieuwe visies laten zien op een situatie.

Klinisch redeneren volgens de 6 stappen van Marc Bakker

Uitleg aan de hand van een casus