Dwarsleasie

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Dwarslaesie

VT fase 3

Lesdoelen

• Wat is een dwarslaesie?
• Hoe ontstaat een dwarslaesie?
• Wat zijn symptomen en gevolgen
• Wat zijn verpleegkundige aandachtspunten

Lesindeling

• Wat is een dwarslaesie?
• Anatomie
  
• Oorzaak dwarslaesie
  
• Welke soorten dwarslaesie zijn er?
  
• Symptomen bij dwarslaesie
  
• Gevolgen van een dwarslaesie
  
• Revalideren

Wat weten jullie over een dwarslaesie?

Dwarslaesie

Onderbreking van het ruggenmerg. 

Vaak door een ongeval waarbij de rug breekt. Wervelfractuur geneest wel weer. Het ruggenmerg kan ook ‘breken’ dit geneest niet meer. 

Komt vooral voor bij de beweeglijkste delen van de wervelkolom, 

- nek (hoge dwarslaesie)  

- lendenen (lage dwarslaesie).

Anatomie

Ruggenmerg in wervels

Zoals je ziet wordt het ruggenmerg beschermd door de ruggenwervel. Vanuit openingen in die wervel lopen zenuwen naar verschillende lichaamsdelen.

wervelfractuur

densfractuur

Wat is een dwarslaesie?

‘’ Een dwarslaesie is een beschadiging van het ruggenmerg, waardoor uitval van de zenuwen ontstaat die onder het niveau (van het hoofd af gerekend) van het ruggenmerg ontspringen. ‘’

Oorzaken

Oorzaken van een traumatische dwarslaesie:

• Verkeersongevallen
  
• Ongelukken thuis of op het werk
  
• Sportongevallen
  
• Zelfbeschadiging (bijvoorbeeld springen van grote hoogte) en geweld (schot- of steekwonden)
  
• Complicaties na een operatie (aan de wervelkolom of bloedvaten)
  

Oorzaken van een niet-traumatische laesie:

• Infecties (bacterieel en viraal)
  
• Tumoren die op het ruggenmerg drukken
  
• Stoornissen in de bloedvoorziening (trombose of bloeding)
  
• Aangeboren afwijkingen (Spina Bifida)
  

Wervelletsels 

Letsel aan de wervels (cervicaal, thoracaal en lumbaal) 

Beschadiging ruggenmerg --> dwarsleasie 

Voorbeelden: 

• Whiplash 
• Wervelfractuur
• Dwarsleasie 

Wervelletsel vs Neurotrauma

- Wervelletsel of neurotrauma. 

 

- Letsel door ongeval aan de wervels: Wervelletsel. 

- Beschadiging van zenuwweefsel via schedel o.i.d.: Neurotrauma. 

 

VB: Wervelletsel 

- Whiplash 

- Wervelfractuur > Dwarslaesie 

Wervelfractuur 

Breuk in een wervel:

• Stabiel; paar dgn platte bedrust, fysio, korset, kraag, pijnstilling
• Instabiel; operatie of 4-6 wkn bedrust

Compleet of incompleet

Bij een complete dwarslaesie zijn de zenuwen geheel door. Er is geen motoriek en geen gevoel meer vanaf het punt van de laesie. 

Bij een incomplete dwarslaesie zijn de zenuwen gedeeltelijk door (enkele motorische en sensorische banen zijn nog intact). Er is sprake van een gedeeltelijk functieverlies.

Hoge of Lage dwarslaesie

Met een hoge laesie (vanaf de bovenste borstwervel en hoger) is men verlamd vanaf de schouders. Vaak kennen deze zorgvragers ademhalingsproblemen.

Bij een lage laesie vanaf de thoracale of borstwervel Th1 genoemd, is er sprake van uitvalsverschijnselen van het onderlichaam.

Instabiel; spondylodese

Stabiel

Verschil paralyse/parese

Bij paralyse kun je bepaalde spieren niet meer gebruiken. Al je kracht is verdwenen en de spieren zijn slap. Je kunt het deel van je lichaam dat bij die spieren hoort niet meer bewegen. Bij parese is je kracht verminderd

Wat gebeurd er bij een dwarslaesie?

Vul het schema aan.

Neurogene heterotope ossificatie (NHO) is een frequente complicatie bij patiënten met een traumatische dwarslaesie of een traumatisch hersenletsel. Hierbij treden spontaan ossificaties op rond perifere gewrichten.

Symptomen dwarslaesie

Motorische stoornissen: hiermee wordt de uitval in bewegen bedoeld. De lichaamsdelen kunnen niet of moeilijk worden bewogen. Er is een onderbreking tussen de hersenen en de spieren. Hierdoor komen de opdrachten van de hersenen niet meer aan bij de spieren.

Sensorische stoornissen: zoals gevoelsuitval. Men voelt geen warmte of kou, maar ook geen pijn. Dit kan gevaarlijk zijn.

Psychosociale gevolgen. De cliënt moet het zelf een plek in hun leven kunnen geven, maar hiermee wordt ook de partner bedoeld omdat de hele relatie kan veranderen.

Niet alle dwarslaesies geven dezelfde symptomen, omdat de symptomen afhankelijk zijn van waar de beschadiging in het ruggenmerg zit en of het een complete of incomplete dwarslaesie is. Sommige symptomen gelden wel voor iedere dwarslaesie, zoals verlamming van lichaamsdelen. Hoe hoger de dwarslaesie zit, hoe meer uitvalsverschijnselen er zullen zijn. De meest voorkomende algemene symptomen zijn:

Uitval van de motoriek onder het niveau van de laesie; niet meer kunnen bewegen. Doordat de afdalende motorische zenuwbanen in het ruggenmerg worden onderbroken, kan het signaal vanuit de hersenen de spieren niet meer bereiken. De spieren verlammen, spiermassa wordt afgebouwd en spierkracht gaat verloren. Tevens zijn spastische bewegingen mogelijk.

Uitval van het gevoel onder het niveau van de laesie: door een onderbreking van de opstijgende structuren ontstaan stoornissen in de sensibiliteit. Er is geen gevoel meer voor pijn, temperatuur en druk en de lichaamstemperatuur wordt slecht gereguleerd.

Door de sensibiliteitsuitval voelen zorgvragers hun lichaam niet meer. Het gevoel voor de positie van ledematen gaat verloren. Transpireren is vaak een teken dat er ergens iets mis is. Pijn wordt dus niet of ergens anders in het lichaam gevoeld.

Incontinentie van urine en ontlasting; zorgvragers met een dwarslaesie hebben een verlies van de beheersing over de blaas- en darmspieren. Bij blaasproblemen zie je bij de lage dwarslaesies vaak een slappe blaas, er kan dan ongewild urineverlies optreden bij hoesten, persen of transfers (verhoogde buikdruk). Bij een hogere dwarslaesie zie je vaak een zogenoemde ‘reflexblaas’, de zorgvrager kan de urinelozing niet meer bewust beïnvloeden. Hij voelt de aandrang niet meer. Een reflexblaas kan samentrekken op onvoorspelbare momenten.

De darmproblemen kenmerken zich door geen of in mindere mate controle over de sluitspieren van de darmen. De zorgvrager voelt niet dat de darmen geleegd moeten worden.

Spasmen: er kan sprake zijn van ongecontroleerd samentrekken van de spieren.

Huidstoornissen: de huid is slecht doorbloed, droog en dun en kan daardoor gemakkelijk kapotgaan. Huid die eenmaal kapot is, geneest slecht.

Seksuele stoornissen; bij mannen komt een onbewuste erectie nogal eens voor, de zorgvrager is niet meer in staat om dit onder controle te houden. Ook is het mogelijk dat reflexen (de erectiereflex en de ejaculatiereflex) los van elkaar voorkomen: er is wel een erectie maar geen zaadlozing, of omgekeerd: er is een zaadlozing zonder erectie.

Ruim 90 % van de mannen met een complete dwarslaesie is steriel en dus niet in staat om kinderen te verwekken. De vrouw met een dwarslaesie is wel vruchtbaar en kan kinderen krijgen, al zal bij de bevalling, omdat de vrouw niet mee kan persen, vaak een tang of een vacuümextractie nodig zijn.

Een orgasme wordt bij zowel de man als de vrouw niet meer beleefd. Door de sensibiliteitsstoornis worden gevoelens niet meer waargenomen. Wel is het mogelijk een nieuwe erogene zone te ontdekken, een ander gedeelte van het lichaam dat de functie heeft overgenomen. Vaak is dit huidgedeelte het overgangsgebied tussen de gewone en de gestoorde sensibiliteit. Een orgasme kan nog wel op een andere manier ervaren worden als voorheen: zorgvragers met veel spasmen worden slap, zorgvragers met pijn worden even pijnvrij of spannen alle spieren met daarna totale ontspanning.

Een verstoorde temperatuurregulatie (bij een hoge laesie): geen temperatuurveranderingen (te warm of te koud) kunnen voelen, waardoor gemakkelijk onderkoeling of juist oververhitting kan ontstaan.

Een verminderde ademhaling (bij een hoge laesie): bij een hoge dwarslaesie zijn ook de rib- en buikspieren verlamd. Deze spieren worden onder meer gebruikt bij diep in- en uitademen en bij hoesten; het ademhalen gebeurt dan alleen door het middenrif. Als gewoon hoesten niet gaat, kan een opeenhoping ontstaan van slijm in de longen. Dit kan infectie geven.

Autonome dysregulatie: zorgvragers met een hoge dwarslaesie (boven thoracaal 6 of cervicale dwarslaesie) kunnen een plotselinge, heftige en levensbedreigende verhoging krijgen van hun bloeddruk. Dit staat bekend als een autonome dysregulatie en is een medische noodsituatie. Het is een overdreven reactie van het zenuwstelsel op een specifieke prikkel afkomstig vanuit het gebied onder de dwarslaesie. Er is een prikkel in het lichaam ontstaan die niet gevoeld wordt. Zo’n prikkel kan bijvoorbeeld een overvolle blaas of darm zijn. Deze prikkel veroorzaakt zenuwprikkels die naar het ruggenmerg gestuurd worden en waardoor er een reflex in gang gezet wordt, die de bloedvaten in de huid en onderbuik vernauwt. Omdat de huid en onderbuik veel bloedvaten bevatten, loopt de bloeddruk in het hele lichaam snel op. Verschijnselen die je hiervan kunt waarnemen zijn erg transpireren, rood verkleurde huid boven de laesie, toename van spasmen en plotselinge hoofdpijn. Vóór de dwarslaesie zouden de hersenen remmende signalen verzonden hebben om deze reflexreactie te beheersen.

Neuropathische pijn; zorgvragers met een dwarslaesie kunnen veel last hebben van neuropathische pijn (zenuwpijn).

Neurogene shock

Dit kan ontstaan bij een ruggenmerg- of hersenletsel, waardoor de neurologisch veroorzaakte vaatconstrictie (samenknijpen) wegvalt. 

Er ontstaat een probleem in de verdeling van het bloed.

De bloedvaten gaan te veel openstaan zodat er relatief te weinig vulling is van het vaatbed en de druk wegvalt.

Het bloed kan niet meer goed verdeeld worden over de weefsels.

Vaak veroorzaakt door zwelling of bloeding in het gebied van het ongeval.

Behandeling: medicatie of OK om druk te verminderen.

Spinale shockfase

- zwelling en soms bloedingen in het beschadigde ruggenmerg

- tijdelijk verlies van motoriek, sensibiliteit en reflexfuncties 

Verschijnselen:

• slappe verlamming
• afwezige reflexen
• verlies blaas- (darm)functie

Diagnose

Röntgenonderzoek

CT scan

MRI scan

Punctie

Niet alle dwarslaesies geven dezelfde symptomen, omdat de symptomen afhankelijk zijn van waar de beschadiging in het ruggenmerg zit en of het een complete of incomplete dwarslaesie is. Sommige symptomen gelden wel voor iedere dwarslaesie, zoals verlamming van lichaamsdelen. Hoe hoger de dwarslaesie zit, hoe meer uitvalsverschijnselen er zullen zijn. De meest voorkomende algemene symptomen zijn:

Uitval van de motoriek onder het niveau van de laesie; niet meer kunnen bewegen. Doordat de afdalende motorische zenuwbanen in het ruggenmerg worden onderbroken, kan het signaal vanuit de hersenen de spieren niet meer bereiken. De spieren verlammen, spiermassa wordt afgebouwd en spierkracht gaat verloren. Tevens zijn spastische bewegingen mogelijk.

Uitval van het gevoel onder het niveau van de laesie: door een onderbreking van de opstijgende structuren ontstaan stoornissen in de sensibiliteit. Er is geen gevoel meer voor pijn, temperatuur en druk en de lichaamstemperatuur wordt slecht gereguleerd.

Door de sensibiliteitsuitval voelen zorgvragers hun lichaam niet meer. Het gevoel voor de positie van ledematen gaat verloren. Transpireren is vaak een teken dat er ergens iets mis is. Pijn wordt dus niet of ergens anders in het lichaam gevoeld.

Incontinentie van urine en ontlasting; zorgvragers met een dwarslaesie hebben een verlies van de beheersing over de blaas- en darmspieren. Bij blaasproblemen zie je bij de lage dwarslaesies vaak een slappe blaas, er kan dan ongewild urineverlies optreden bij hoesten, persen of transfers (verhoogde buikdruk). Bij een hogere dwarslaesie zie je vaak een zogenoemde ‘reflexblaas’, de zorgvrager kan de urinelozing niet meer bewust beïnvloeden. Hij voelt de aandrang niet meer. Een reflexblaas kan samentrekken op onvoorspelbare momenten.

De darmproblemen kenmerken zich door geen of in mindere mate controle over de sluitspieren van de darmen. De zorgvrager voelt niet dat de darmen geleegd moeten worden.

Spasmen: er kan sprake zijn van ongecontroleerd samentrekken van de spieren.

Huidstoornissen: de huid is slecht doorbloed, droog en dun en kan daardoor gemakkelijk kapotgaan. Huid die eenmaal kapot is, geneest slecht.

Seksuele stoornissen; bij mannen komt een onbewuste erectie nogal eens voor, de zorgvrager is niet meer in staat om dit onder controle te houden. Ook is het mogelijk dat reflexen (de erectiereflex en de ejaculatiereflex) los van elkaar voorkomen: er is wel een erectie maar geen zaadlozing, of omgekeerd: er is een zaadlozing zonder erectie.

Ruim 90 % van de mannen met een complete dwarslaesie is steriel en dus niet in staat om kinderen te verwekken. De vrouw met een dwarslaesie is wel vruchtbaar en kan kinderen krijgen, al zal bij de bevalling, omdat de vrouw niet mee kan persen, vaak een tang of een vacuümextractie nodig zijn.

Een orgasme wordt bij zowel de man als de vrouw niet meer beleefd. Door de sensibiliteitsstoornis worden gevoelens niet meer waargenomen. Wel is het mogelijk een nieuwe erogene zone te ontdekken, een ander gedeelte van het lichaam dat de functie heeft overgenomen. Vaak is dit huidgedeelte het overgangsgebied tussen de gewone en de gestoorde sensibiliteit. Een orgasme kan nog wel op een andere manier ervaren worden als voorheen: zorgvragers met veel spasmen worden slap, zorgvragers met pijn worden even pijnvrij of spannen alle spieren met daarna totale ontspanning.

Een verstoorde temperatuurregulatie (bij een hoge laesie): geen temperatuurveranderingen (te warm of te koud) kunnen voelen, waardoor gemakkelijk onderkoeling of juist oververhitting kan ontstaan.

Een verminderde ademhaling (bij een hoge laesie): bij een hoge dwarslaesie zijn ook de rib- en buikspieren verlamd. Deze spieren worden onder meer gebruikt bij diep in- en uitademen en bij hoesten; het ademhalen gebeurt dan alleen door het middenrif. Als gewoon hoesten niet gaat, kan een opeenhoping ontstaan van slijm in de longen. Dit kan infectie geven.

Autonome dysregulatie: zorgvragers met een hoge dwarslaesie (boven thoracaal 6 of cervicale dwarslaesie) kunnen een plotselinge, heftige en levensbedreigende verhoging krijgen van hun bloeddruk. Dit staat bekend als een autonome dysregulatie en is een medische noodsituatie. Het is een overdreven reactie van het zenuwstelsel op een specifieke prikkel afkomstig vanuit het gebied onder de dwarslaesie. Er is een prikkel in het lichaam ontstaan die niet gevoeld wordt. Zo’n prikkel kan bijvoorbeeld een overvolle blaas of darm zijn. Deze prikkel veroorzaakt zenuwprikkels die naar het ruggenmerg gestuurd worden en waardoor er een reflex in gang gezet wordt, die de bloedvaten in de huid en onderbuik vernauwt. Omdat de huid en onderbuik veel bloedvaten bevatten, loopt de bloeddruk in het hele lichaam snel op. Verschijnselen die je hiervan kunt waarnemen zijn erg transpireren, rood verkleurde huid boven de laesie, toename van spasmen en plotselinge hoofdpijn. Vóór de dwarslaesie zouden de hersenen remmende signalen verzonden hebben om deze reflexreactie te beheersen.

Neuropathische pijn; zorgvragers met een dwarslaesie kunnen veel last hebben van neuropathische pijn (zenuwpijn).

Behandeling bij een dwarslaesie

Stabiliseren zorgvrager

Behandelen oorzaak (medicatie, operatie)

Voorkomen complicaties: beademing, LWI, trombose, decubitus, obstipatie, katheter (UWI), temperatuur, 

Revalidatie

In de spinale shockfase zal de behandeling zich richten op het stabiel krijgen van de zorgvrager, het behandelen van de oorzaak van de dwarslaesie en het voorkomen van complicaties. Als er sprake is van een trauma, zullen de bestaande fracturen van de wervelkolom zo mogelijk worden vastgezet. Dit is nodig als de fracturen instabiel zijn. In dat geval bestaat er namelijk het gevaar dat de fractuurdelen ten opzichte van elkaar gaan schuiven, waarna het ruggenmerg opnieuw bekneld kan raken. Bij een dwarslaesie door tumoren wordt gekeken hoe de tumor verwijderd kan worden. Om de groei te remmen staan radiotherapie of chemotherapie ter beschikking. Bij het voorkomen van complicaties is een aantal punten van belang.

Beademing

Zeker in de eerste fase moet de ademhaling vaak kunstmatig worden overgenomen, omdat de ademhalingsspieren tekortschieten. Bij een compleet letsel boven cervicaal 4 is blijvende beademing noodzakelijk. Leven zonder beademing is dan niet mogelijk.

Voorkómen van luchtweginfecties

Bij een laesie boven T8 moet het ophoesten worden ondersteund (door uitwendig druk te geven op het onderste deel van de thoraxwand en de bovenbuik). Als het sputum te taai is, wordt de inademingslucht bevochtigd (via beademingsapparaat) en worden eventueel slijmoplossers toegediend.

Tromboseprofylaxe

Het risico op trombose wordt verkleind door de ledematen geregeld passief te laten bewegen, en door het geven van antistollingsmiddelen die door de arts worden voorgeschreven.

Decubituspreventie

Wisselligging is belangrijk. Als dit door de bestaande fracturen niet mogelijk is, kan een kantelbed worden gebruikt. Daarnaast is natuurlijk een adequaat matras onontbeerlijk, evenals drie keer per dag huidcontrole. Een zorgvrager met een dwarslaesie voelt niets en beweegt ook niet, zeker niet bij een hoge dwarslaesie. Er bestaat dus een heel groot decubitusrisico. Een correcte bedligging draagt niet alleen bij aan decubituspreventie, maar ook aan contractuurpreventie, spasmebestrijding, verbeterde longventilatie, stimulatie bloedsomloop en pijnpreventie.

Voorkomen van obstipatie

Tijdens de spinale shockfase kan darmperistaltiek afwezig zijn. De behandeling richt zich op niets per os geven en starten met enterale voeding. Zodra de darmperistaltiek is teruggekeerd wordt gestart met laxantia. Soms is het manueel verwijderen van ontlasting noodzakelijk.

Blaas

Tijdens de spinale shockfase is er sprake van een atone blaas (slappe blaas die zich alleen leegt als deze vol is). Daarbij is vaak sprake van een afwezig aandrang- en vullingsgevoel van de blaas. De zorgvrager heeft een verblijfskatheter.

Temperatuurregulatie

Hypothermie en hyperthermie kan voorkomen bij zorgvragers met een dwarslaesie. Er is sprake van hypothermie bij een temperatuur van 35 graden Celsius en lager. Van hyperthermie is sprake als het lichaam niet meer in staat is voldoende af te koelen tot een normale temperatuur (oververhitting). Bij hypothermie is opwarmen (isolerende kleding/dekens, warme dranken) noodzakelijk, bij hyperthermie koelen en eventueel paracetamol. Na de spinale shockfase in het ziekenhuis zal de zorgvrager vanaf de verpleegafdeling worden overgeplaatst naar een verpleegafdeling in het revalidatiecentrum. Als de zorgvrager tijdens de revalidatie zover is dat hij naar huis kan, gaat de revalidatie vaak nog poliklinisch verder.

Revalidatie

Revalidatie vindt in de meeste gevallen plaats in een gespecialiseerd revalidatiecentrum met een dwarslaesie-afdeling. De revalidatie richt zich op:

verwerking van de aandoening, voorlichting over de toekomst;

arm-handfunctietraining;

trainen van de blaasfunctie/beheersen van zelfkatheterisatie;

trainen van de darmfunctie;

draaien in bed;

transfertraining: lig-zit, zit-lig, in-uit bed;

verzelfstandigen van de adl;

loopfunctie;

rolstoel rijden;

hobby’s/werk;

vervoer;

seksualiteit en uitzoeken van mogelijkheden voor procreatie (voortplanting).

Rol verpleegkundige

Houding Beweging	Blaasfunctie	Temperatuur	Psychische gevolgen
Spasticiteit	Darmfunctie	Voeding	Sociale gevolgen
Huidverzorging	Ademhaling	Pijnbeleving

De verpleging van een zorgvrager met een dwarslaesie brengt de volgende specifieke aandachtspunten met zich mee.

Houding en beweging

De zorgvrager moet met zijn nog aanwezige spierkracht goed in beweging blijven, dit om contracturen te voorkomen en de bloedcirculatie te bevorderen. De verlamde lichaamsdelen kunnen met behulp van de fysiotherapeut passief geoefend worden. Ook kan de fysiotherapeut spieren rekken. Dit rekken moet langzaam en langdurig gebeuren, zodat de spier langer wordt en na het rekken op voldoende lengte is om te kunnen ontspannen. Het effect van een half uur rekken kan tot een dag aanhouden. Bij de transfer van zorgvragers met een dwarslaesie maak je gebruik van een tillift. Zorgvragers met een lage dwarslaesie hebben meestal een goede handfunctie. Bij hen kun je bij de transfer gebruikmaken van een transferplank/glijplankje: de zorgvrager kan dan van zijn bed in de rolstoel glijden, eventueel met hulp. Ook kan de zorgvrager meetillen met behulp van een papegaai boven het bed.

Spasticiteit

Een totale dwarslaesie wordt aanvankelijk gekenmerkt door een slappe, volledige verlamming en een complete uitval van reflexen. In de loop van weken of maanden, afhankelijk van het niveau van de dwarslaesie, keren de reflexen onder het niveau van de laesie terug, soms in ontremde vorm. Ze geven dan aanleiding tot zeer hinderlijke, onwillekeurige bewegingen: spasmen. Het kan gaan om kleine bewegingen, maar een been kan ook plotseling omhoogschieten. De spasmen kunnen bij zorgvragers met een incomplete dwarslaesie pijnlijk zijn. Er kan sprake zijn buig- of strekspasmen. Bij een buigspasme overheerst de spanning van de buigspieren, bij een strekspasme is het de spanning van de strekspieren. Vaak worden spasmen veroorzaakt door bepaalde prikkels, bijvoorbeeld urineweginfecties, pijn, koorts, decubitus of emotionele stress. Daarnaast kunnen spierautomatismen optreden. Dit zijn onwillekeurige bewegingen in spiergroepen: tremoren. Beweging is goed om spasmen tegen te gaan en verstijving van gewrichten te voorkomen. Als spasmen het dagelijks leven ernstig belemmeren en pijnlijk zijn, is behandeling – bijvoorbeeld met spierverslappende medicijnen (baclofen) – noodzakelijk. Als verpleegkundige moet je soms bij de verpleging van zorgvragers met spasmen rust en geduld hebben, en wachten tot de zorgvrager weer kan ontspannen.

Huidverzorging

Door slechte doorbloeding van de huid en gevoelloosheid, is het gevaar van het ontstaan van decubitus en smetten erg groot. Je kunt de zorgvrager die in de rolstoel zit stimuleren de druk te verminderen door regelmatig te liften (met de armen even omhoog drukken), of zijwaarts of voorover te leunen. Inspecteer de huid goed op roodheid, wondjes of andere afwijkingen. De zorgvrager kan met een spiegel zijn huid inspecteren. Goede voetverzorging is ook belangrijk: de voeten dagelijks wassen, zo nodig insmeren, controleren op wondjes en drukplekjes, en nagels knippen.

Blaasfunctie

In het revalidatiecentrum heeft de zorgvrager geleerd hoe hij zijn blaas kan ledigen. Bij een hoge dwarslaesie is er sprake van een reflexblaas. Het reflexcentrum, laaggelegen in het ruggenmerg, is intact. De zorgvrager voelt meestal niet dat de blaas is gevuld, maar bepaalde lichamelijke verschijnselen kunnen hierop wijzen, zoals blozen, hoofdpijn of hevig transpireren. De zorgvrager kan de blaas ledigen door op de blaas te kloppen en zo de reflex op te wekken. De blaasspier ontspant zich hierdoor. Dit proces vraagt wel wat tijd.

Bij een lage dwarslaesie is er sprake van een atoneblaas. De blaas reageert niet op prikkels en kan zich niet samentrekken en daardoor ledigen. Een slappe blaas kan het beste geleegd worden door op vaste tijden te katheteriseren. Als intermitterend katheteriseren niet mogelijk is, dan is een verblijfskatheter nodig. Meestal wordt voor een katheter via de buikwand (suprapubische katheter) gekozen, omdat deze op de lange termijn de minste complicaties geeft.

Bij ongewild urineverlies tussendoor kan de zorgvrager gebruikmaken van incontinentiemateriaal of, voor mannen, een condoomkatheter (uritip of unisar). Tot slot is er de mogelijkheid om een bionisch blaasimplantaat operatief in te brengen die de blaas controleert via directe zenuwstimulatie of spierstimulatie. Dit apparaatje bestaat uit een ingebrachte stimulator en een externe controller. Goed ledigen van de blaas is belangrijk in verband met infectiegevaar. Achterblijvende urine kan een groeibodem vormen voor bacteriën, die op hun beurt de oorzaak zijn van urineweginfecties. De nieren kunnen ook door terugkerende infecties beschadigd worden. Regelmatige controle van de urine op de aanwezigheid van bacteriën is noodzakelijk.

Darmfunctie

Zorgvragers met een dwarslaesie hebben een gestoorde darmfunctie. Dit heeft vaak obstipatie tot gevolg. Je kunt ontlasting reflexmatig opwekken door het inbrengen van een zetpil of klysma. Meestal heeft de zorgvrager dan al orale laxeermiddelen ingenomen. Zetpillen of microklysma's werken niet bij een endeldarm zonder reflexen. Andere laxeermethoden bij een slappe darm zijn het manueel verwijderen van ontlasting, of darmspoelen met een pomp of anaal spoelsysteem. Een zekere regelmaat hierin is wenselijk. Bij incontinentie van ontlasting kan de zorgvrager gebruikmaken van absorberend incontinentiemateriaal en/of een anaaltampon. Bij diarree is het wel van belang om de oorzaak te onderzoeken. Er kan sprake zijn van overloopdiarree als gevolg van verstopping. De ontlasting kondigt zich vaak op vergelijkbare manier aan als een volle blaas: transpireren, kippenvel of hoofdpijn.

Ademhaling

Zorgvragers met een laesie boven de zesde borstwervel, hebben een gestoorde ademhaling. Het ademhalingsvolume vermindert door een verzwakking van borst- en buikspieren. Er ontstaat een oppervlakkige ademhaling. Ook het ophoesten van slijm gaat moeilijk. In sommige gevallen is het nodig dat de fysiotherapeut bij de zorgvrager het slijm in de longen losklopt. Deze zorgvragers zijn vaak erg vatbaar voor luchtweginfecties. Hebben zorgvragers een erg hoge dwarslaesie, dan kunnen zij niet zonder beademing door een beademingsapparaat.

Temperatuur

De temperatuurregulatie van een zorgvrager met een hoge dwarslaesie is niet optimaal. Hij voelt geen temperatuurveranderingen, is gevoelloos voor warmte en kou, en het vermogen om warmte af te geven via transpiratie is verstoord. Dit kan ertoe leiden dat het lichaam de omgevingstemperatuur aanneemt, met temperatuurverhoging en ondertemperatuur tot gevolg. De temperatuur van de omgeving moet bij voorkeur zo gelijkmatig mogelijk zijn. Geef extra aandacht aan het voorkomen van oververhitting (vermijd lang in de zon zitten) en afkoeling. Bij oververhitting kun je de zorgvrager afkoelen met natte, koele handdoeken. Bij onderkoeling kunnen dekens en kruiken de zorgvrager helpen om weer op temperatuur te komen.

Voeding

De voeding moet gezond en gevarieerd zijn. Bij obstipatieproblemen heeft vezelrijke voeding de voorkeur en eiwitrijke voeding bij de kans op decubitus. Verder is het van belang om te letten op gewichtstoename en -afname.

Pijnbeleving

Als een zorgvrager pijnklachten heeft, gaat het meestal om neuropathische pijn of sensaties in de verlamde lichaamsdelen. Hij kan deze sensaties moeilijk benoemen. De pijn wordt soms omschreven als een tintelend gevoel, alsof je in brandnetels hebt gelegen. Ook kan de zorgvrager pijn ervaren in het overgangsgebied van de laesie. De intensiteit en duur van de klachten, en de manier waarop de zorgvrager de pijn ervaart, worden ook bepaald door psychische factoren, de omgeving, persoonlijkheid en traumaverwerking. Factoren die de pijn kunnen verminderen of dempen zijn:

medicatie, zoals algemene pijnstillers (niet alle ‘gewone’ pijnstillers zijn effectief bij neuropathische pijn), anti-epileptica (medicijnen tegen epilepsie blijken bij zenuwpijn soms goed aan te slaan) en antidepressiva (deze worden niet voorgeschreven omdat de pijn psychisch is, maar omdat bepaalde antidepressiva de geleiding in de zenuwen vertragen, wat pijnstillend werkt);

inhaleren van medicinale cannabis;

TENS (transcutane elektrische neurostimulatie): door kleine stroomstootjes via elektrodes af te geven, wordt de zenuw geprikkeld om zelf pijnstillende stoffen te maken;

cognitieve gedragstherapie;

fysiotherapie;

ontspanning (bijvoorbeeld liggen), warmte, massage, afleiding als werk, hobby’s en gezelligheid.

Aspecifieke reacties

Geringe stoornissen in het lichaam (volle blaas of volle darmen, een beginnende infectie of het ontstaan van decubitus) kunnen zich uiten in bepaalde reacties, vooral bij hoge laesies. Als verpleegkundige moet je alert zijn op aspecifieke reacties van het lichaam, zoals koorts, snelle pols, sterk transpireren, hoofdpijn en misselijkheid. Een volle blaas kan zich uiten in hevige hoofdpijn.

Psychische en sociale gevolgen

De zorgvrager met een dwarslaesie door een trauma is opeens een rolstoelgebruiker geworden. Alle verwachtingen voor de toekomst zijn dan de bodem ingeslagen. De zorgvrager heeft vanaf het begin heel veel emoties te verwerken. Dit proces is te vergelijken met een rouwproces bij een ernstig verlies. Of men een geliefde door de dood verliest of door een ongeval afstand moet doen van eigen mogelijkheden, het proces is hetzelfde. Uiteindelijk zal de zorgvrager nieuwe normen en waarden moeten vinden voor zijn levensdoelen en in de nieuwe situatie (vanuit de rolstoel) nieuw gedrag moeten aanleren. Hij moet ook leren omgaan met blijvende afhankelijkheid en maximaal gebruikmaken van zijn overgebleven mogelijkheden. De opnieuw opgebouwde sociale contacten worden vaak nog eens extra bedreigd als de zorgvrager incontinent wordt. Dit kan bij alle vormen van dwarslaesie optreden.

Revalidatie

Verwerking Voorlichting	Trainen darmfunctie	Trainen ADL	Hobby's Werk
Trainen arm hand functie	Draaien in bed	Loopfunctie	Vervoer
Trainen blaasfunctie Zelfkatheterisatie	Transfertraining	Rolstoel Rijden	Seksualiteit

Opdracht

Bedenk welke zorgproblemen je kunt hebben bij een patiënt met de verschillende vormen van dwarslaesie tijdens revalidatie . Hoe pak je als verpleegkundige dit op? Denk bijvoorbeeld aan de volgende orgaansystemen. Werk dit uit volgens een classificatiesysteem.

• Urogenitale functies
• Spijsverteringen functies
• Ademhaling
• Sensorische functies en pijn

Verpleegproblemen bij een hoge dwarslaesie 

• Risico op vallen.
  
• Risico op verminderde ademhaling.
  
• Seksuele dysfunctie.
  
• Risico op depressie.
• Autonome dysreflexie

Observatie vitale functies

Hypotensie, Hypertensie

Bradycardie

Duizeligheid

Transpireren

Kippenvel, rood hoofd (distributieve)

Observaties

Ileus, incontinentie, overloop blaas,

Reflexblaas

Hyperthermie, Hypothermie

Tachycardie

Boomstamverpleging

• Log roll
  

Draaien van een patiënt met
een instabiele wervelfractuur

Ondersteuning bij revalidatie

• Ondersteun Autonomie (Patiëntenverenigingen)
• Ondersteun gezondheid 
  - Sporten (2x 20 minuten per week + spieren aansterken)
  - Juiste voeding
• Voorlichting betreft zijn lichaam en mogelijke complicaties.