Incidenten, calamiteiten en complicaties

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1,2

Incidenten, calamiteiten en complicaties

Leerdoelen

• Je kunt benoemen wat een calamiteit, incident en complicatie is.
• Je kunt omschrijven wat een mic melding is.
• Je kunt het belang van mic meldingen benoemen.

Maar eerst, wat weet je nog van vorige week?

veilige zorg, comfortabele zorg

laag complexiteit

Incident

Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en hee geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de zorgvrager.”

Zorgaanbieders moeten incidenten registreren en analyseren om fouten te voorkomen. Dit noem je vim of mic melding

Incident

• Bijna-incident: geen gevolgen voor de zorgvrager/medewerker of volgende behandelstappen.
  
• Minder ernstig incident: beïnvloedt de zorgvrager/medewerker en/of vervolgprocessen.
  
• Ernstig incident: tijdelijke gevolgen voor de zorgvrager/medewerker.
  
• Calamiteit met zeer ernstige gevolgen: blijvende gevolgen voor de zorgvrager/medewerker.
  
• Fatale calamiteit: overlijden van de betrokkene(n) als gevolg van het incident.

Voorbeelden incidenten

1. Een fout: Afwijking ten opzichte van de ideale situatie met ongewenste  gevolgen tijdens de zorg.

2. Een ongeluk, er treedt meestal schade op. Zoals een valincident.

3. Een bijna ongeluk tijdens de zorg.

Een fout: een afwijking van een situatie ten opzichte van de ideale situatie, met meestal ongewenste gevolgen. Het betreft het handelen van zorgverleners of het nalaten van handelen door zorgverleners, waardoor schade ontstaat voor een cliënt of de zorgverlener zelf. Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van de verkeerde medicijnen.
Een bijna ongeluk: een ongeluk dat ternauwernood voorkomen kon worden of net niet plaatsvond. Bijvoorbeeld bijna struikelen over een losliggend matje.

Een incident is ook zo’n onbedoelde gebeurtenis, maar daarvan heeft de patiënt wel schade ondervonden, of kan daarvan nog schade krijgen. Een calamiteit is ook een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis en heeft betrekking op de kwaliteit van de zorg.

• Een patiënt die van een zorgverlener de medicatie van een andere patiënt heeft gekregen maar hier geen schade door heeft opgelopen;
• Een cliënt met slikproblemen, welke bekend zijn en waarbij in het dossier beschreven is welk toezicht nodig is. Een invalkracht is echter onvoldoende op de hoogte van deze afspraken. De patiënt eet een stuk brood en stikt bijna, maar men is er op tijd bij om schade te voorkomen.

Wat is een calamiteit?

“Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een zorgvrager of een ernstig schadelijk gevolg voor een zorgvrager heeft geleid.”

Bij calamiteiten gaat het om de kwaliteit van de zorg en die tot ernstige schade kan leiden.

De Wkkgz geldt voor alle zorginstellingen zoals verpleeghuizen, ziekenhuizen of revalidatiecentra. Kleinere zorgaanbieders zoals een huisartspraktijk, fysiotherapie vallen ook onder de wet, net zoals verzekeringsartsen of bedrijfsartsen die de gezondheid van een cliënt moeten beoordelen of begeleiden tijdens hun ziekteproces.

Wat is een calamiteit?

Er is sprake van een calamiteit als een zorgvrager tijdens of na de behandeling:

• onverwacht overlijdt
  
• ernstig gewond is geraakt
  
• blijvend invalide is geworden

Calamiteiten moeten binnen 3 werkdagen gemeld worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Dat is vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). In deze wet is een meldplicht voor calamiteiten opgenomen.

De Wkkgz geldt voor alle zorginstellingen zoals verpleeghuizen, ziekenhuizen of revalidatiecentra. Kleinere zorgaanbieders zoals een huisartspraktijk, fysiotherapie vallen ook onder de wet, net zoals verzekeringsartsen of bedrijfsartsen die de gezondheid van een cliënt moeten beoordelen of begeleiden tijdens hun ziekteproces.

Waarom melden?

- structurele fouten op te speuren.

- waarom bestaande veiligheidsregels het incident niet hebben kunnen voorkomen.

- vervolgacties

- niet straffen, maar advisering

Voorbeelden van calamiteiten

voorbeelden:

Brand

Virus- en infectie-uitbraak

Vermissing

Hittecalamiteit

Voorbeelden van calamiteiten

• Het missen van te hoge bloedsuikerwaarden in de dagcurve door meerdere verpleegkundigen waardoor de cliënt overlijdt;
  
• Een patiënt die verkeerde medicatie heeft gekregen waardoor hij/ zij overleed;
  
• Valpreventie niet goed uitgevoerd waarna cliënt viel en haar heup brak;
  
• Verkeerd uitgevoerde behandeling waardoor patiënt opnieuw geopereerd moet worden. 

Bij een calamiteit moet de directie en de calamiteitencommissie direct geïnformeerd worden.

Ook is het verplicht binnen 3 werkdagen een melding te doen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Wat is een complicatie?

Een onbedoelde of ongewenste uitkomst van zorg tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is, dat (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade.

-Naadlekkage 

-Spontane bloeding na een ingreep

-Trombose

-Zenuwbeschadiging

Voorbeelden complicaties

Opdracht!!

In peergroep moeten jullie de verschillende situaties onderverdelen in incidenten, calamiteiten en complicaties.

www.rtlnieuws.nl

Soms is niet duidelijk of een gebeurtenis een complicatie, een incident of een calamiteit is. Er kan onduidelijkheid zijn omdat:

• niet vaststaat of de kwaliteit van zorg niet voldeed;
  
• de ernst van de opgetreden schade onduidelijk is;
  
• niet duidelijk is of het gebrek in de kwaliteit van zorg van invloed is geweest op de ongewenste uitkomst.

Wat weet je al van
MIC meldingen?

Wat is een MIC/VIM melding?

• Melding Incident Cliënt
• Veilig Incidenten Melden

• Een incident meld je altijd intern. Zodat je kunt leren van een incident, omdat in de zorgverlening iets niet goed gegaan is.

Wanneer is een melding verplicht?

Als er sprake is van een vermijdbare situatie die de kwaliteit van de zorg raakt.

Verplicht bij: 

1. Een calamiteit melden bij IGJ
   
2. Ontslag bij disfunctioneren
3. Geweld in de zorgrelatie
   
   
   

Hoeveel zijn dat er dan (2021)?

Aantal meldingen: 15290

Aantal calamiteiten: 1890

Aantal ontslag wegens disfunctioneren: 220

Meldingen van seksueel overschrijdend gedrag: 370

Geweld in de zorgrelatie, WKKGZ

1. Van zorgverlener naar cliënt (ook buitenshuis)
2.  Iedereen van de zorginstelling naar cliënt, dus ook huishoudelijk medewerker of de schilder die is ingehuurd
3. Geweld tussen bewoners onderling

Binnen 3 werkdagen, 6 weken 'onderzoektijd' voor melder.
https://www.igj.nl/onderwerpen/geweld-in-de-zorgrelatie

Er zijn verschillende manieren om te leren van ongewenste uitkomsten, zoals: 

• Leren van incidenten binnen de VIM. 
• Leren van complicaties door complicatiebesprekingen. 
• Leren van calamiteiten door calamiteitenonderzoek. Leren door intervisie met je team of in een multidisciplinair zorgteam.
  

Gemeld en dan...?

Interne terugkoppeling met evaluatie 
Of door IGJ 

Doel van de MIC

• Om van te leren! 
  
  
• Dossier opbouw, bijvoorbeeld bij vallen
• Apparatuur / proces evaluatie
• Disfunctioneren zorgverlener
• Medicatie fouten - (proces evaluatie)

Melding bevat minimaal

• de datum
  
• het tijdstip
  
• de locatie van optreden van het incident
  
• de toedracht en de mogelijke oorzaken van het incident
  
• de eventuele gevolgen voor de patiënt
  
• de classificatie van ernst van het vermoedelijk letsel
  
• een korte omschrijving van het incident
  
• de maatregel die is genomen om herhaling te voorkomen
  

www.asgroep.nl

Van blamen naar shamen...

VMS = veiligheidsmanagement systeem

• samenwerken                  
• veilige omgeving
• communicatie
• leren van fouten 
• excuses
• kritiek = oke
• bewustwording

Wat is een MIC melding?

Welke drie situaties moet
je verplicht 'MICCEN'?

Verplicht bij:

Een calamiteit melden bij IGJ

Ontslag bij disfunctioneren

Geweld in de zorgrelatie

Wat is het doel van een MIC?

Meer weten over ..

Kijk op

• https://www.igj.nl/onderwerpen/geweld-in-de-zorgrelatie
• https://www.igj.nl/onderwerpen/klacht-of-vraag-over-zorg-of-jeugdhulpverlening
• https://www.zorgvoorbeter.nl/verminderen-regeldruk/incidenten-calamiteiten-melden

VIM en MIC meldingen

Als iets niet goed is gegaan in de zorgverlening, meld je het incident in het Veilig Incidenten Melden (VIM) of het Melding Incidenten Cliënten (MIC) systemen

Doel van melden

 Inzicht krijgen in de aard en omvang van situaties en meldingen

Kwaliteit van de organisatie verhogen
Kwaliteit van jezelf verbeteren

Verbeteren en erger voorkomen

Thema's incidenten MIC

Val of tilincident
Medicatieveiligheid of overdracht
Dagelijkse zorg

Somatische zorg
Geweld

Slik of stikincident
Gemiste diagnose

Deskundigheid of tekort personeel

Brand

Overige

Typen incidenten

met betrekking tot de administratie	onjuiste afspraken, onvolledige dossiers, ontbreken wilsverklaring
patientonderzoek	afwijken protocollen, vertraagde onderzoeksresultaten
behandeling	oplopen besmetting, valincident, verkeerde diagnose
medicatieverstekking	verkeerde, onvolledige, onjuiste medicatie of dosis
interne communicatie	miscommunicatie bij werkverdeling oof rondom overdracht, opname en ontslag
zorgmedewerkers	prik, spat, snijincidenten, agressie

r kan verwarring ontstaan ​​tussen patiëntgegevens als twee patiënten dezelfde voor- en achternaam hebben. Denk bijv. aan een patiënt die allergisch is voor penicilline. Als een zorgverlener de verkeerde patiëntgegevens bekijkt - een patiënt zonder allergieën - en vervolgens penicilline toedient om de longontsteking van de patiënt te behandelen, kan de patiënt een allergische reactie krijgen. Onvolledige gegevens en dubbele records dragen veelal bij aan dit probleem;

Een incident kan worden veroorzaakt door zoiets eenvoudigs als het niet volgen van ingestelde klinische protocollen. Als een arts bijvoorbeeld zijn handen niet goed wast voordat hij een wond hecht, kan de wond geïnfecteerd raken;

Een patiënt kan in het ziekenhuis decubitus krijgen, omdat het verplegend personeel geen tijd had voor het draaien van de patiënt of er een verkeerd matras werd gebruikt;

De resultaten van een biopsie van een patiënt zijn vertraagd of het was niet mogelijk tijdig een afspraak maken met hun huisarts, wat leidde tot progressie van de kanker die anders mogelijk had kunnen worden vermeden;

Een patiënt wordt vroegtijdig uit het ziekenhuis ontslagen, wat leidt tot heropname;

De bloeddrukmeter geeft geen juiste meting, wat leidt tot niet-gediagnosticeerde (en onbehandelde) hypertensie;

Een patiënt valt als gevolg van het ontbreken van een adequate risicobeoordeling in het ziekenhuis.

Zorgmedewerkers kunnen ook schade oplopen. Een patiënt kan bijvoorbeeld agressief worden. Of een verpleegkundige kan zichzelf per ongeluk prikken met een gebruikte naald, waardoor ze zichzelf blootstellen aan het bloed van een patiënt.

>> Lees meer over de belangrijke aandachtspunten voor de inrichting van incident management.

Wat zijn de meest gerapporteerde incidenten?

Medicatiegerelateerde incidenten zijn de meest voorkomende incidenten in de zorg. Dit omvat het toedienen van de verkeerde dosis, het toedienen van medicatie aan de verkeerde patiënt of het niet toedienen/uitdelen van een dosis.

Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld een medicatiebarcode scannen, afgeleid worden en vervolgens de verkeerde fles pakken en de verkeerde medicatie toedienen. Of de verkeerde dosis kan worden toegediend omdat een arts bij het voorschrijven per ongeluk twee cijfers heeft omgedraaid. Een ander voorbeeld: een patiënt krijgt een hartaanval omdat hij zijn bloeddrukmedicatie niet op tijd heeft gekregen, doordat de afdeling spoedeisende hulp overstroomd is geraakt na een incident met een grootschalig ongeval.

opdracht: 

Hoe is het melden van incidenten geregeld op je stage?

- Vullen je collega’s de meldingen in volgens protocol?

- Heb je op je werk al een incidentenmelding gedaan?

-Zo ja waarom was dat en hoe ging dat?

- Hoe vond je dit?

Zijn de leerdoelen behaald?

Je kunt benoemen wat een incident, complicatie en calamiteit is.

Je kunt omschrijven wat een mic melding is.

Je kunt het belang van mic meldingen benoemen.

Rondvraag

Vragen

en/of

 mededelingen?