Fertiliteit Les 1

• Fertiliteit
• Hoger onderwijs

Fertiliteit Les 1

Sabrina Chebchoubi

Inleiding

1. Situering van de cursus
2. Doelstellingen
3. Evaluatie 

1. Situering van de cursus

• Behoort tot OLOD Fertiliteit
• 3 studiepunten voor OLOD Fertiliteit
• 22 contacturen in totaal 

• 12u Fertiliteit pathologie (Dr. Blockeel)
• 6u Anticonceptie (Dr. Cosyns)
• 6u Fertiliteit methodiek (Sabrina Chebchoubi

2. Doelstellingen OLOD Fertiliteit

- De student kan de factoren die een meebepalende rol spelen bij zwanger worden verklaren, toelichten en situeren.

- De student kan de gangbare definities in de reproductieve geneeskunde verklaren en benoemen.

- De student kan de trends aangaande fertiliteitsingrepen toelichten en kritisch benaderen.

- De student kan de verschillende oorzaken van subfertiliteit, verschillende fertiliteitsonderzoeken en de verschillende fertiliteitsingrepen verklaren, toelichten en situeren.

- De student kan de verschillende fertiliteits- en gynaecologische ingrepen (voorbereiding, premedicatie en anesthesie, assistentie en nazorg) verklaren, toelichten en situeren.

- De student kan de oorzaken, symptomen, gevaren, preventie en behandeling van het OHSS toelichten en situeren.

2. Doelstellingen OLOD Fertiliteit

- - De student kan de belangrijkste juridische aspecten binnen het domein van de reproductieve geneeskunde toelichten, situeren en kritisch benaderen

- De student heeft inzicht in de psychologische aspecten gedurende de verschillende stadia toelichten, situeren en kritisch benaderen (van de bewustwording van de subfertiliteit tot na het vervullen van de kinderwens of tot na een mislukt poging).

                              Indien je dit kan, zal je slagen op het examen!

3. Evaluatie

• Elk deel telt mee a ratio van het aantal contacturen (= patho dubbel tov de andere delen)

• Voornamelijk inzichts- en toepassingsvragen

• Indien er giscorrectie gebruikt wordt, zal je hiervan op de hoogte gesteld worden in de klas + vermeld op je examen.

Fertiliteit methodiek: Les 1

Inhoud

1. Normale fertiliteit
2. Advies voor koppels
3. Factoren die fertiliteit beïnvloeden
4. Verpleegkundige aspecten
5. Juridische aspecten
6. Psychosociale aspecten bij infertiliteit 

 Deel 1. De normale fertiliteit

Dit is hoe de normale menstruatie werkt, indien je dit kan uitleggen, begrijp je hoe de menstruatie werkt!

Hypothalamus: GnRH -> hypofyse: FSH (en LH) -> follikels rijpen -> produceren oestrogeen -> inhibine B geeft negatieve feedback -> GnRH daalt -> FSH daalt -> 1 follikel groeit verder= Graafs follikel -> oestrogeen stijgt verder -> inhibine A geeft positieve feedback -> GnRH stijgt -> LH stijgt -> Graafs follikel barst = ovulatie -> corpus luteum vormt door LH-piek -> produceert progesteron (en oestrogeen) -> negatieve feedback -> GnRH daalt -> FSH en LH dalen -> corpus luteum sterft af -> oestrogeen en progesteron dalen -> GnRh stijgt en cyclus herbegint

Wat zijn volgens jou voorwaarden voor een zwangerschap?

Voorwaarden zwangerschap

• Ovulatie
•  Doorgankelijke cervix
• Kwalitatief en kwantitatief semen
• Bevruchting
• Transport bevruchte eicel
• Innesteling

Dit zijn de 6 voorwaarden om tot een zwangerschap te komen. Laat ons elk van deze voorwaarden overlopen

1. Ovulatie

• De cyclus van de vrouw staat onder invloed van verschillende hormonen. Weet jij nog welke?  

de afbeelding bij de titel toont hoe de normale menstruatie werkt, indien je dit kan uitleggen, begrijp je hoe de menstruatie werkt!

Hypothalamus: GnRH -> hypofyse: FSH (en LH) -> follikels rijpen -> produceren oestrogeen -> inhibine B geeft negatieve feedback -> GnRH daalt -> FSH daalt -> 1 follikel groeit verder= Graafs follikel -> oestrogeen stijgt verder -> inhibine A geeft positieve feedback -> GnRH stijgt -> LH stijgt -> Graafs follikel barst = ovulatie -> corpus luteum vormt door LH-piek -> produceert progesteron (en oestrogeen) -> negatieve feedback -> GnRH daalt -> FSH en LH dalen -> corpus luteum sterft af -> oestrogeen en progesteron dalen -> GnRh stijgt en cyclus herbegint

Welke hormonen reguleren de hormonale cyclus van vrouwen?

Hypothalamus

Hypofyse

Ovarium

LH

FSH

GnRH

Oestrogeen

Progesteron

Ik geef jullie 5 minuten tijd om in groepjes van 2 even terug na te denken hoe de menstruatiecyclus juist in mekaar zit. Daarna zal ik iemand uitkiezen om kort te proberen uitleggen hoe de cyclus in mekaar zit. 

Hypofysaire controle van de ovulatie

• begin/einde cyclus: laag oestrogeenniveau 
• -> stimulatie FSH-productie
• -> stimuleert groei follikels
• follikel produceert oestrogeen
• -> negatieve terugkoppeling hypofyse
• -> daling FSH

Terugkoppelingsmechanisme

Op welke manier gebeurt negatieve feedback naar hypofyse? 

•  Follikels groeien -> productie van oestrogeen stijgt door interactie granulosa- en thecacellen
• Productie inhibine B in granulosacellen -> remt FSH-productie af

• Daling FSH -> slechts 1 follikel rijpt verder
  
•  Oestrogeenconcentraties blijven stijgen
  
• Piek oestrogeen: positieve feedback hypofyse
  
• -> piek LH-excretie
  
• -> 36-42u later: ovulatie
  
• Door de aanwezige LH: overblijvende cellen van follikel worden groter -> vorming corpus luteum
  
• -> produceert oestrogeen, progesteron en inhibine A
  
• -> remt productie GnRH en dus van FSH en LH

Hypofysaire controle van de ovulatie

INDIEN GEEN BEVRUCHTING

-> degeneratie van corpus luteum -> daling oestrogeen, progesteron en inhibine A 

-> Menstruatie

INDIEN WEL BEVRUCHTING

Geen degeneratie corpus luteum (door HcG) -> productie progesteron voor instandhouding trofoblastcellen

Oestrogenen

• Vooral oestradiol (E2) en oestriol (E3)
• = een steroïd hormoon (kan door celwand heen dringen)
• Afgescheiden door Graafs follikel, corpus luteum en placenta
• Effect van oestrogeen: 

1. Groei endometrium
2. Maakt baarmoederhals zacht en open 
3. Waterretentie (gehydrateerde huid, oedeem, vloeibaar vaginaal en cervicaal slijmverlies)
4. Groei en vertakkingen borstkliergangen
5. Verzacht mucosa en gewrichten

Progesteron

• = een steroïd hormoon (kan door celwand heen dringen)
• Afgescheiden door corpus luteum en placenta (na 3-4m)
• Effect van progesteron: 

1. Groei endometrium
2. Sluit baarmoederhals en maakt deze stug, maakt cervixslijm taai (slijmprop)
3. Basale lichaamstemperatuur stijgt met min 0.2°C
4. Groei borstklierlobben
5. Verhoogt eetlust en vetopslag
6. Verslapt glad spierweefsel van baarmoeder, darmen, bloedvaten, blaas

Tijdens de folliculaire fase van de menstruele cyclus treedt eerst een stijging, en vervolgens een daling op van de FSH-waardes. Deze daling treedt op door:

1. Een negatieve terugkoppeling door de productie van inhibine B in de theca externa
2. Een positieve terugkoppeling door de productie van inhibine B in de granulosacellen
3. Een negatieve terugkoppeling door de productie van inhibine B in de granulosacellen
4. Een positieve terugkoppeling door de productie van inhibine A in het corpus luteum

De menstruatie treedt op door

1. De plotse daling van FSH in het bloed
2. De positieve terugkoppeling van inhibine A
3. De degeneratie van het corpus luteum
4. De stijging van de concentraties oestrogeen, progesteron en inhibine A in het bloed

Het rijpen van de eicellen en de ovulatie:

1. Wordt geregeld door oestrogeen en progesteron
2. Wordt geregeld door gonadotrope hormonen
3. Wordt geregeld door een terugkoppelingsmechanisme vanuit het corpus luteum
4. Wordt geregeld door de pulsatiele secretie van LH en FSH

2. Doorgankelijkheid cervix

Waar denk je aan bij doorgankelijkheid cervix?

Cervixslijm

• Samenstelling onderhevig aan verandering onder invloed van progesteron en oestrogeen
•  Zaadcellen moeten hierdoor om eicel te kunnen bevruchten

Effect oestradiol op cervixslijm

• Troebel, waterachtig, uitrekbaar
•  Doorgankelijk 4 dagen midden in cyclus rond eisprong
• Verhoogde uitscheiding
• Varen patroon

3. Kwalitatief en kwantitatief semen

Wat zou er onderzocht kunnen worden aan het semen?

Onderzoek van het semen

• Volume van het spermastaal
•  Aantal zaadcellen (concentratie) 
• Beweeglijkheid van de zaadcellen (motiliteit) 
• Vorm van de zaadcellen (morfologie) 
• Vitaliteit van de zaadcellen (hoeveel procent levende zaadcellen in het staal)
• Antilichamen tegen eigen zaadcellen in een MAR-test (mixed antiglobulin reaction)
• Witte bloedcellen in het staal? 

Normaal volume

Minimaal 1.5ml

Normale concentratie

min 15 miljoen zaadcellen per ml

Beweeglijkheid

min 40% van de zaadcellen in het staal moeten bewegen

Vorm

Minstens 4% moet normale morfologie hebben 

Wat betekent dit?

Kan wijzen op infectie

Per ejaculaat heeft men dus minstens 20.000 zaadcellen/ml nodig opdat er gedurende 2 tot 3 dagen nog 10.000 zouden aanwezig zijn in de tuba ter bevruchting.

4. Bevruchting van de eicel

Waar vindt bevruchting plaats?

De bevruchting

• Gebeurt in buitenste derde deel van de tuba 
• Vindt plaats enkele uren na ovulatie (eicel maar 24u vruchtbaar)
• Minstens 10.000 zaadcellen nodig voor bevruchting
• Zaadcellen moeten eicelcomplex doorgankelijk maken ( gezamenlijke inspanning)

De bevruchting gebeurt in het buitenste derde deel van de tuba, enkele uren na de ovulatie. Hoewel er slechts 1 zaadcel de eicel binnendringt, zijn er minstens 10.000 zaadcellen nodig. De eicel is omringd door cellen (corona) en door een vlies (zona pellucida) zodat de gezamenlijke inspanning van vele zaadcellen nodig is.

Per ejaculaat heeft men dus minstens 20.000 zaadcellen/ml nodig opdat er gedurende 2 tot 3 dagen nog 10.000 zouden aanwezig zijn in de tuba ter bevruchting

De cervix produceert een slijm dat onder invloed van oestrogenen waterig- vloeibaar wordt, zodat de zaadcellen hierin gemakkelijk kunnen voortbewegen. Progesteron daarentegen droogt dit slijm op tot een voor zaadcellen ondoorgankelijke prop. Het cervixslijm is dus vooral voor zaadcellen doorgankelijk juist voor de ovulatie.

• Acrosoomreactie  zaadcel -> dringt zona pellucida binnen :

 - zona losmaken

 - spermacel verliest acrosoom

 - dringt eicel in tussen zona pellucida en membraan dat eicel omringt

• Fusie tussen zaadcelkern en eicelmembraan
• Mechanisme in eicel zorgt ervoor dat geen andere zaadcel kan binnendringen

De zaadcel zal na bepaalde lokale veranderingen te hebben ondergaan (de acrosoomreactie) de zona pellucida binnendringen. Het zakje rond de spermakop, het acrosoom, bevat chemische bestanddelen die een deel van de zona losmaken zodat de kop er doorheen kan. Door deze lokale reactie met de zona verliest de zaadcel zijn acrosoom. De spermakop dringt nu in de eicel en komt terecht in de ruimte tussen de zona en het membraan dat de eicel omringt.

Na die acrosoomreactie is er nog alleen de kern met het genetisch materiaal over en volgt de fusie tussen zaadcelkern en het eicelmembraan. Dit is de uiteindelijke bevruchting waarbij de zaadcelkern in de eicel binnendringt.

Een mechanisme in de eicel zorgt ervoor dat er nu geen tweede zaadcel meer kan binnendringen.

4. Transport van bevruchte eicel 

Na de ovulatie wordt de eicel opgenomen door de tuba, door de bewegingen van de trilhaartjes zal een bevruchte eicel langzaam worden getransporteerd naar de uterus, dit duurt 4-5 dagen.

5. Innesteling 

Hormonale invloed op endometrium

• Periode van opbouw endometrium: Proliferatie- en  folliculaire fase (D6 - D14)

Oestrogeen stijgt 

• Klierbuisjes met slijmvormend epitheel groeien
• Stroma (laag cellen rond klierbuisjes) groeit
• Spiraalarteriën groeien en nemen in aantal toe

                                Endometrium wordt dikker

Hormonale invloed op endometrium

• Periode na ovulatie: secretie- of luteale fase (D15-D28)

Progesteron stijgt 

• Uterine natural killer cellen nemen in aantal toe (spelen rol bij innesteling)
• Kronkelingen spiraalarteriën nemen toe
• Klierepitheel scheidt voedingsrijk glycogeen af 

           Cellen worden groter en blaziger (hoogtepunt D21-22)

Hormonale invloed op endometrium

• Periode na ovulatie indien geen bevruchting

Corpus luteum verdwijnt             Progesteron en oestrogeen dalen

• Spiraalarteriën krimpen
• Toevoer van O₂  en nutriënten stopt

Degeneratie endometriumcellen

            Menstruatie

           

Succesvolle innesteling

Succesvolle innesteling: 

• Receptief endometrium
• Embryo in de blastocyst- ontwikkelingsfase
• Gesynchroniseerde dialoog tussen maternaal en embryonaal weefsel

Endometrium gedurende korte tijd receptief voor embryo = window of implantation

             Veel factoren dragen bij tot een receptief endometrium in de window of implantation 

                        (6-10d na ovulatie)

De inplanting in het endometrium gebeurt 5 tot 6 dagen na de ovulatie. Hiertoe dient het endometrium voldoende voorbereid te zijn door een samenspel van oestradiol en progesteron. Wanneer het slijmvlies onvoldoende is voorbereid kan er geen innesteling gebeuren en zal geen zwangerschap optreden.

Wat kunnen redenen zijn voor een onsuccesvolle innesteling?

Redenen voor onsuccesvolle innesteling

Hypothalamus of hypofyse maken te weinig hormonen aan  

• Eierstokken niet gestimuleerd voor ovulatie
• Tekort aan GnRH zorgt ervoor dat follikels niet kunnen rijpen en geen eisprong plaatsvindt

Luteale fase is te kort

• Te weinig oestrogeen en progesteron geproduceerd
•  -> slechte voorbereiding baarmoederslijmvlies

Redenen tot geen succesvolle innesteling :

1. Het kan zo zijn dat de hypothalamus of de hypofyse onvoldoende LH en FSH aanmaakt, waardoor de eierstokken niet gestimuleerd kunnen worden tot een eisprong. Het tekort aan GnRH heeft als gevolg dat de eiblaasjes niet volledig kunnen rijpen en er geen eisprong kan plaatsvinden

2. wanneer de luteale fase te kort is, wordt er te weinig oestrogeen + progesteron geproduceerd  geen goede voorbereiding van het baarmoederslijmvlies.

Bevruchtings- en innestelingskans

1. Zijn er voldoende en gezonde eicellen voorhanden? 
2.  Is er op het juiste ogenblik een eicel beschikbaar?
3. Kunnen deze 2 bij elkaar komen? 
4. Kan de bevruchte eicel innestelen?

Aangezien er aan verschillende voorwaarden dient te worden voldaan, en daar alle factoren op het juist ogenblik moeten in orde zijn, is de kans op een zwangerschap bij een “normaal fertiel” koppel 30% na 1 maand, na 2 maanden is dit 54% en na 12 maanden 99%.

De kans per maand bij fertiele koppels wordt evenwel meebepaald door andere factoren zoals coïtusfrequentie, regelmatige en gezonde levensstijl, over of ondergewicht, leeftijd (kans op zwangerschap per maand bij een fertiel koppel van 35 jaar bedraagt 20 %), tabagisme.

Bij veel koppels gaat het echter om verminderde vruchtbaarheid (subfertiliteit). Bij minder koppels gaat het om absolute onvruchtbaarheid (steriliteit of infertiliteit)

Deel 2. Advies voor koppels

Aan welke adviezen denk je bij koppels met een kinderwens?

Volgens NICE (2013)

80% koppels zwanger binnen jaar als:

• vrouw <40j
  
• Geen contraceptie
  
• Regelmatige betrekkingen
  

Indien niet zwanger binnen jaar: 50% kans daaropvolgende jaar

Bij kunstmatige inseminatie: 

• 50% vrouwen <40j zwanger in 1e 6 cycli
• indien niet: 50% zwanger in volgende 6 cycli

Stress is belangrijke factor in fertiliteit

Vrouwelijke fertiliteit vermindert met leeftijd

Een bevraging naar de leefstijl en seksuele geschiedenis van het koppel moet afgenomen worden, om op deze manier de koppels te identificeren die minder kans maken op een spontane zwangerschap

Rest hoofdstuk: zelfstudie

Zie brochure + links op canvas!

Zelf brochure doornemen en te kennen!

Deel 3. Beïnvloedende factoren

Welke factoren zouden de vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden?

Beïnvloedende factoren vruchtbaarheid

1. Leeftijd
2.  Alcoholgebruik
3. Roken
4. Gewicht
5. Drugs (genotsmiddelen)
6. Strak ondergoed
7. Beroep
8. Frequentie coïtus

Goede anamnese is basis voor een diagnose van sub1- of infertiliteit 

1. Leeftijd

Beste kwaliteit eicellen: tussen 20 en 35j

Kwaliteit daalt hierna door toegenomen kans op chromosoomafwijkingen

Rond 37j: 90% van oorspronkelijk aantal eicellen verdwenen

2. Alcoholgebruik

Alcohol tast vruchtbaarheid aan bij vrouwen en mannen

Bij vrouwen al vanaf matig alcoholgebruik effect op vruchtbaarheid

               Geen alcohol is veiligste aanbeveling

3. Roken

Vrouwen:

• Vermindering fertiliteit
• Passief roken: kans op bevruchting waarschijnlijk aangetast

Mannen:

• Associatie tussen roken en slechte semenkwaliteit

              Tabakoloog

Als je jou laat begeleiden door een erkend tabakoloog heb je recht op een financiële tussenkomst. Je kunt 4 uur individuele begeleiding volgen bij een tabakoloog waarvoor je maximum 120 € betaalt (of 16 € indien je recht hebt op een verhoogde tegemoetkoming) of 12 uur groepsbegeleiding, waarvoor je maximum 48 € betaalt (of 24 € indien je recht hebt op een verhoogde tegemoetkoming). 

4. Gewicht

BMI <19 en onregelmatige/geen menses

          BMI verhogen: kans op bevruchting stijgt

BMI > 30 vrouw          conceptie duurt langer

BMI > 30 + geen ovulatie         gewichtsverlies geeft betere kans op conceptie

BMI > 30 man           Risico op verminderde fertiliteit

Een groepsprogramma van fysieke oefeningen en dieetadvies geeft meer kans op zwangerschap dan advies voor gewichtsverlies alleen.

5. Drugs (genotsmiddelen)

Invloed op vrouwelijke en mannelijke fertiliteit

Bevraging belangrijk! 

Mannen: 

Anabole steroïden ook vermindering zaadkwaliteit

Na geboorte: veiligheid van kind kan niet gegarandeerd worden

Cannabis vermindert de reactiesnelheid en concentratie van een ouder.  Stimulerende middelen zorgen ervoor dat een ouder sneller zijn of haar geduld verlies. Na de geboorte kan de veiligheid van je kind niet gegarandeerd worden en de band tussen ouder en kind kan geschaad worden.

6. Strak ondergoed

Temperatuur heeft invloed op kwaliteit semen

 Onduidelijk of loszittend ondergoed de fertiliteit verbetert

7. Beroep

Contact met gevaarlijke stoffen: invloed op mannelijke en vrouwelijk vruchtbaarheid

Factoren die invloed kunnen hebben:

- stress

- frequente verandering van tijdzone

- ploegenarbeid

- lichamelijk zwaar werk

- extreme temperaturen

- geluid

- röntgenstraling

8. Frequentie coïtus

Betrekkingen meest effectief om de 2-3d

Ik vond deze les met behulp van LessonUp

Interactief

Leuke manier van les volgen

Hetzelfde als andere lessen

Liever powerpoint

Lastig