Cognitieve gedragstherapie

• X
• Beroepsopleiding

Cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren

met PTSS 

Inhoud

- Wat is PTSS

- Behandeling PTSS

- Valkuilen bij de behandeling

- EMDR 

Intens emotionerende negatieve gebeurtenissen leiden bij sommige mensen tot de posttraumatische stressstoornis (PTSS). 

De patiënt met PTSS verkeert in een langdurige toestand van:

1. Prikkelbaarheid, herbelevingen en nachtmerries
2. negatieve stemming, fobische angst en vermijding
3. verwachting van herhaling van traumatische gebeurtenis
4. Alle antwoorden zijn juist

Patiënten met PTSS lijden daarnaast ook vaak aan gevoelens van schuld, schaamte, agressie en verlies van eigenwaarde en vertrouwen in de wereld. 

PTSS is in de DSM-5 één van de weinige stoornissen waarbij een etiologische factor vereist is voor de diagnose

1. waar
2. niet waar

De etiologische factor bij PTSS is de traumatische gebeurtenis. Dit is een gebeurtenis waarbij de persoon is blootgesteld aan een gebeurtenis waarbij sprake is van feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld en de blootstelling plaatsvond via: directe ervaring, getuige zijn, vernemen van wat een naast familie lid of goede vriend(in) is overkomen en/of herhaaldelijke of extreme blootstelling aan details van de gebeurtenis. 

De DSM-5 beschrijft twintig symptomen van PTSS die verdeeld zijn over vier clusters: 

• Herbelevingen van die traumatische gebeurtenis
• Aanhoudende vermijding van prikkels die geassocieerd zijn met de trauma 
• Negatieve veranderingen in cognities en stemming, gerelateerd aan het trauma 
• Verhoogde arousal en reactiviteit, gerelateerd aan het trauma

Wanneer spreken we van uitgestelde PTSS

1. Wanneer iemand 3 maanden later voldoet aan alle criteria
2. Wanneer iemand 4 maanden later voldoet aan alle criteria
3. Wanneer iemand 6 maanden of later voldoet aan alle criteria
4. Wanneer iemand 1 jaar of later voldoet aan alle criteria

De diagnose PTSS wordt gesteld wanneer iemand ten minste één herbelevingssymptoom uit, één vermijdingssymptoom, twee negatieve cognitie/stemmingssymptomen en twee arousal symptomen en deze ten minste één maand aanhouden. 

Wat is het onderscheid tussen PTSS en specifieke fobie?
Er zijn meerdere antwoorden juist

1. Specifieke fobie kent een complexere behandeling
2. PTSS kent een complexere behandeling
3. PTSS kent de aan- of afwezigheid van indringende herinneringen en nachtmerries
4. Specifieke fobie kent de aan- of afwezigheid van indringende herinneringen en nachtmerries

Wat is cruciaal voor het herstel van PTSS?

1. Veranderingen in geheugenfragmentatie
2. Veranderingen in trauma gerelateerde overtuigingen

Bij mensen met PTSS is het verwerkingsproces vastgelopen en blijft het traumatisch geheugen actief. Dit geeft herbelevingen van het trauma (intrusies). Slachtoffers die intrusies negatief interpreteren, zijn meer geneigd om ze onder controle te houden of te vermijden. De catastrofale interpretatie van intrusies blijkt PTSS klachten in stand te houden.

Welke cognitieve factoren belemmeren de verwerking van een trauma?

Behandeling PTSS

Therapie start met uitleg van de gestelde diagnose PTSS. Dit wordt gedaan vanuit de categorieën van symptomen. 

Therapie heeft 3 belangrijke doelen: 

- Trauma accepteren zonder herinneringen en vermijding 

- Emoties vanuit de traumatische herinnering toelaten 

- Verstoorde opvattingen weer normaliseren

Hoe kun je een patiënt leren dat de intrusie niet altijd catastrofale gevolgen heeft?

1. Gedragsexperiment met blootstelling aan de traumatische herinnering
2. Socratisch dialoog
3. Dagboek voor het bijhouden van gedachten
4. Alle antwoorden zijn juist

Wat wordt verstaan onder hindsight bias?

1. Dat patiënten de traumatische situatie hadden kunnen voorkomen
2. Dat patiënt ziet zichzelf als "slachtoffer van"
3. De patiënt heeft het idee dat ze van tevoren hadden moeten weten wat er zou gaan gebeuren, de patiënt ziet zichzelf als een schuldige

Welke denkfouten worden gesignaleerd bij traumaslachtoffers

Valkuilen 

- patiënten kunnen een ambivalente houding hebben ten aanzien van therapie, ze willen van klachten af maar terug gaan naar de herinneringen van het trauma is lastig. 

- verdoving van traumaslachtoffer, tonen weinig affect

- moeite om trauma weer voor de geest te halen

- secundaire traumatisering > traumabehandeling kan negatieve gevolgen hebben voor de therapeut

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)  

EMDR is een geprotocolleerde behandeling van klachten en stoornissen die samenhangen met belastende herinneringen aan schokkende of negatieve gebeurtenissen. Deze herinneringen kunnen leiden tot een grote variatie aan psychopathologie, waaronder PTSS

Wanneer is EMDR therapie emperisch onderbouwd?

1. 1989
2. 1996
3. 2000

Twee typen gebeurtenissen worden beschouwd als potentieel traumatiserend. 

-  Interpersoonlijke traumata: veroorzaakt door menselijk handelen, alle vormen van geweld, oorlog, terrorisme, veroving en vormen van kindermishandeling.

- Non interpersoonlijke traumata: ongeluk, brand, confrontatie met een ernstige ziekte en medische interventies

Wat is het verschil tussen een type 1 of type 2 trauma?
meerdere antwoorden zijn juist

1. Een type 1 trauma is een gebeurtenis die zich over een langere periode herhaald
2. Een type 2 trauma is een gebeurtenis die zich over een langere periode herhaald
3. Type 1 traumatische herinneringen zijn gedetailleerd
4. Type 2 herinneringen zijn gedetailleerd

Kinderen kunnen ook PTSS reacties ontwikkelen na negatieve gebeurtenissen die niet schokkend genoemd mogen worden volgens de DSM 5, zoals dood van huisdier, gepest zijn of echtscheiding.

1. Waar
2. Niet waar

Partiële PTSS kan in dezelfde mate invaliderend werken als volledige PTSS, kinderen hebben vaker partiële PTSS

1. Waar
2. Niet waar

Doelen van EMDR 

- Desensitisatie van emotioneel beladen, en daardoor belastende, herinneringen aan schokkende gebeurtenissen

- Hernieuwde opslag met een andere betekenisgeving (reprocessing) 

EMDR komt in aanmerking voor alle vormen van psychopathologie waarbij in de casusconceptualisatie een verband verondersteld wordt tussen klachten en belastende- emotioneel beladen, niet adaptief (disfunctioneel) opgeslagen - herinneringen aan negatieve ervaringen. 

Wat is een contra indicatie voor EMDR?

1. Als de klachten niet komen vanuit de PTSS
2. Als het lastig te herkennen posttraumatische reacties zijn
3. Als de traumatisering in de actualiteit nog steeds doorgaat

In de voorbereidingsfase van de EMDR worden de rationale van de EMDR- behandeling verwoord. De therapeut legt uit wat EMDR inhoudt, wat er van de cliënt verwacht wordt en wat ze van deze therapie kunnen verwachten. Er zijn verschillende rationale voor kinderen en adolescenten. 

Hoeveel sessies zijn passend bij een eenmalige schokkende gebeurtenis

1. 1 sessie
2. 2 sessies
3. 3 sessies
4. `4 sessies

Het aantal sessies varieert, de frequentie is wekelijks. Bij ernstige klachten van PTSS na chronische traumatisering worden in specifieke situatie op indicatie vaak meerdere sessies per dag of week gegeven. Dit om het effect te versnellen en drop-out te voorkomen. 

Standaard protocol

Stap 1 intake en diagnostiek 

- inventariseer klachten, gebeurtenis

- formuleer hypothesen over de mogelijke samenhang tussen gebeurtenissen en klachten

Stap 2 voorbereiding 

- rationale delen, verwachtingen bespreken en eventuele angsten/ twijfels

Stap 3 selectie van herinneringen 

- alleen bij type 2 trauma's 

- inventariseer, orden en selecteer de te bewerken herinneringen

Stap 4 EMDR standaardprotocol 
 scherpstellen van de herinnering 

- formuleer een negatieve, disfunctionele cognitie (NC)(Ik ben...) 

- formuleer een positieve, functionele cognitie (PC)

- stel samen de gevoelsmatige geloofwaardigheid van de PC 

- welke emoties worden opgeroepen bij de NC 

- hoeveel spanning roept dit op en waar in het lijf

Desentisatie 

- laten concentreren op het herinneringsbeeld, de NC, de spanning en de plaats waar deze sterk wordt gevoeld 

- bied afleidende stimuli aan 

- vraag na een halve minuut naar veranderingen of associaties 

- de associatie is weer het vertrekpunt van de volgende set externe stimuli

- evalueer op gezette tijden naar de mate van spanning die het beeld oproept

Wat past er niet bij het standaardprotocol van EMDR?

1. Installatie
2. Bodyscan
3. Huiswerk
4. Cognities

Stap 5 terugblik 

check hoeveel spanning het plaatje( beeld) waar de vorige keer aan is gewerkt, nu nog opwekt

Stap 6 andere herinnering 

Stap 7 meer nodig? 

Wat is de rol van de ouders bij de EMDR?

1. Ouders hebben geen rol
2. Ze hebben een rol bij alleen het huiswerk
3. Ze hebben een rol bij het huiswerk en bij de behandeling

Ouders kunnen in de behandeling verschillende rollen toebedeeld krijgen: 

- Motivator 

- Informant 

- Hulptherapeut

- Bekrachtiger 

- Cliënt

- Steun

Bij jongeren van 12- 18 jaar is er geen rol voor de ouders.

1. waar
2. niet waar

Bij peuters en kleuters kan er EMDR worden toegepast

1. waar
2. niet waar

Zijn er nog vragen of ervaringen die iemand wil delen met betrekking tot behandeling van PTSS?